Травматология для всех

В лечении переломов костей конечностей приняты 4 основных метода. Два из них можно отнести к консервативным и два к оперативным.

Во-первых, иммобилизация гипсовыми повязками после репозиции и удовлетворительного сопоставления костных фрагментов, достигаемых ручным способом. Повязка из гипса должна обездвиживать не менее двух смежных суставов, расположенных проксимальнее и дистальнее места перелома. Метод общедоступен, хорошо освоен, широко распространен, и в этом его большое достоинство. Однако возможности метода ограничены в плане, как репозиции костных отломков, так и удержания их в сопоставленном состоянии на длительный срок. Но даже в случаях безукоризненно правильного наложения гипсовой иммобилизации не всегда достигается нужная степень обездвиживания отломков — необходимое условие для нормального заживления перелома кости. Другой недостаток гипсовой иммобилизации как метода состоит в том, что она приводит к сдавлению мягких тканей, нередко нарушая их кровоснабжение, трофику, способствует возникновению тромбоза вен и развитию инфекционных осложнений. Второй распространенный метод в лечении переломов состоит в применении скелетного вытяжения, достигаемого с помощью поперечной спицы, проведенной через определенные анатомические точки, и блоков с прикрепленным к ним грузом. При хорошем освоении метода можно получать удовлетворительные результаты при лечении большинства переломов конечностей. Тракционную методику в основном применяют при переломах голени и бедра. Однако и метод вытяжения не лишен крупных недостатков; например, с его помощью не всегда удается удовлетворительно сопоставить костные фрагменты. Как следствие возникают осложнения — остеомиелит, несращение перелома, развитие выраженного отека поврежденного сегмента, угрожающего сдавлением магистральных сосудов и нервов. Кроме того, этот способ лечения нагрузочен для больных, особенно в пожилом возрасте, как при сочетанных, так и множественных травмах.

К третьей группе методов лечения костных переломов относят открытую репозицию отломков, достигаемую в ходе операции и завершающуюся прочной фиксацией с помощью различных, главным образом металлических, конструкций (пластины, стержни, винты, проволока и др.). Одновременно в ходе операции нередко используют костные трансплантаты для замещения дефектов, создания компрессии и стимуляции репаративных процессов. Открытые методы репозиции и фиксации переломов костей (остеосинтез) широко применяют все большее число специалистов и во все более ранние сроки. Как показывает накапливающийся опыт, именно благодаря активному подходу в лечении переломов крупных костей предупреждается ряд серьезных осложнений — жировая эмболия, застойная пневмония, ателектазы легких. Кроме того, уменьшаются болевые ощущения в зоне повреждения и сокращаются общие сроки лечения и реабилитации пострадавших. Вместе с тем внесение в зону перелома, особенно открытого, различных металлических конструкций и других инородных материалов способствует развитию инфекции. Поэтому в остром периоде лечения травм оно должно производиться весьма взвешенно и обоснованно. Эффективному предупреждению гнойной инфекции в зоне открытых переломов в немалой степени способствует полноценное лечение ранений мягких тканей.

Наконец, к четвертой группе методов лечения переломов костей относят внешнюю фиксацию, достигаемую чрескожным проведением спиц (или стержней) с последующим креплением их в аппаратах различных конструкций. Спицы проводят выше и ниже линии перелома, после чего наружная их часть закрепляется в аппарате. Большое достоинство метода состоит в возможности достигнуть удовлетворительной репозиции отломков, надежной их фиксации и беспрепятственного доступа к ране. Благотворно сказывается и отсутствие непосредственно в очаге повреждения кости металла, тормозящего остеогенез и способствующего развитию инфекции. В настоящее время различные модификации внеочаговой фиксации широко применяют для лечения переломов костей многих сегментов, но, пожалуй, в наибольшей степени они себя оправдали при переломах голени. Используя закон ускорения остеогенеза под влиянием легкой дистракции (Илизаров Г. А., 1988) аппараты внеочаговой фиксации все шире применяют для целенаправленного лечения больших костных дефектов, образующихся после первичной хирургической обработки обширных раздробленных переломов.

Для достижения успеха при лечении открытых переломов костей важнейшую роль играет хирургическая обработка раны. Операция должна быть всегда полноценной, т. е. сопровождаться удалением всех тканей с видимой нежизнеспособностью, а также инородных тел и мелких костных фрагментов. В ходе операции рану подвергают повторному промыванию (пульсирующая струя), применяют современные антисептики (хлоргексидин, повидон-йодин), внутривенно в предельно ранние сроки вводят современные активные антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, клиндамицин) и одновременно применяют их местно. Обработанную рану ведут открытым способом либо под влажновысыхающими повязками, которые следует заменять не реже одного раза в день. Открытый способ ведения раны в абактериальной среде, позволяющий постоянно контролировать ее состояние, можно признать оптимальным. После полного заживления раны, на что при неосложненном течении уходит 7-9 дней, и плохом стоянии костных отломков становится возможной открытая репозиция перелома, в том числе с применением металлических конструкций. Такой тактический подход заметно уменьшает риск инфекции по сравнению с ранним остеосинтезом перелома, осуществляемым в момент поступления больного. Открытой первичной репозиции с интрамедуллярной фиксацией отломков следует особенно избегать при лечении огнестрельных переломов и сильном загрязнении либо размозженном характере ран.

Несращение переломов костей — чаще всего следствие неудовлетворительной репозиции либо непрочной фиксации сломанных фрагментов или развивающейся инфекции. При отсутствии инфекции несрастающиеся переломы могут излечиваться оперативным путем, направленным на достижение идеального сопоставления и надежной фиксации отломков с предварительной обработкой и освежением их краев. В ходе таких операций целесообразно использовать свободный костный трансплантат, полезный для стимуляции процесса костной регенерации. Инфицированные несросшиеся переломы, осложненные остеомиелитом, требуют санации, секвестрэктомии, дренирования и укрытия оперированного участка мышцами; при таких повреждениях костей после тщательной обработки также возможна свободная аутотрансплантация кости. Иммобилизация отломков достигается при помощи гипсовых повязок, скелетного вытяжения или аппаратов внешней фиксации. Замедленная консолидация, несрастающийся перелом и остеомиелит в зоне повреждения ? патогенетически связанные осложнения в основном открытых или массивных закрытых переломов, леченных с помощью методов открытой репозиции; эти осложнения встречаются в 4—7% всех случаев.