Переломы вертлужной впадины
Актуальность проблемы лечения переломов вертлужной впадины не вызывает сомнений. Вертлужная впадина участвует в образовании такого важного для человека сустава как тазобедренный, и любые повреждения этой области могут и часто приводят к развитию тяжелого деформирующего артроза со всеми вытекающими последствиями.
Вертлужные переломы (переломы вертлужной впадины) составляют 15-16 % переломов костей таза. Опыт показывает, что только точное анатомическое восстановление вертлужной впадины, надежная фиксация фрагментов перелома позволяют добиться удовлетворительных исходов лечения этих видов повреждения.
Несмотря на несомненный прогресс в анестезиологии и реаниматологии, разработке новых видов имплантатов, в лучшем оснащении — лечение переломов вертлужной впадины остается сложной задачей. Качество восстановления анатомии вертлужной впадины — самый важный фактор, который влияет на отдаленные результаты и именно поэтому уходят на второй план методы лечения переломов вертлужной впадины, связанные со скелетным вытяжением, наложением гипсовых повязок (хотя и этими методами наши травматологи должны владеть на профессиональном уровне, учитывая реалии российской действительности). Следует также учитывать, что оперативное лечение переломов вертлужной впадины является весьма непростой задачей, требует от хирурга хорошего знания топографической анатомии, владения современными видами остеосинтеза, опыта и, естественно, хороших мануальных способностей.
Полное восстановление конгруэнтности вертлужной впадины (анатомическая репозиция — это смещение не более1 мм) не всегда достижимо даже в специализированных центрах. На это влияет, конечно, не только опыт хирурга, но и характер перелома. Статистика разноречива (а мы всегда должны помнить, что «есть ложь, есть наглая ложь и есть статистика»), но и самые оптимистические данные говорят, что хорошие результаты даже в опытных руках не превышают 75%.
Анатомия. Классификации.
Вертлужная впадина (acetabulum) формируется подвздошной, лобковой и седалищной костями, которые у взрослого человека сливаются в единую тазовую (безымянную) кость. Она имеет вид полусферы, обрамлена краем вертлужной впадины, который с медиальной стороны, у запирательного отверстия прерывается вырезкой. В вертлужной впадине имеется полулунная поверхность — серповидная суставная поверхность, покрытая хрящом. Травматологи-ортопеды также выделяют переднюю и заднюю стенки вертлужной впадины и ее крышу (свод).
Французский ортопед Robert Judet (1909-1980) в 1964 году создал классификацию переломов вертлужной впадины, а его соотечественник Emile Letournel (1927–1994), выдвинув концепцию двух костных колонн, образующих и поддерживающих прочность вертлужной впадины, модифицировал эту классификацию.
Передняя колонна (подвздошно-лонный компонент): распространяется от гребня подвздошной кости до лонного симфиза и включает переднюю стенку вертлужной впадины. Задняя колонна (подвздошно-седалищный компонент): распространяется от верхней ягодичной вырезки до седалищного бугра и включает заднюю стенку вертлужной впадины. Соединяясь между собой, эти две колонны образуют перевернутую букву Y. Свод (или крыша, купол — dome) вертлужной впадины представляет собой верхнюю часть вертлужной впадины, несущую основную нагрузку весом, в зоне слияния передней и задней колонн и частично включает в себя элементы обеих колонн.
Рис.1 Колонны таза.
Рис. 2 Свод вертлужной впадины.
Рис. 3 Подвздошно-лобковое возвышение (eminentia iliopubica) покрывает свод вертлужной впадины, а четырехсторонняя поверхность образует ее медиальную стенку.
Классификация, прежде всего, делит переломы вертлужной впадины на две основные группы: простые и сложные (сочетанные).
Простые переломы включают в себя изолированный перелом задней стенки вертлужной впадины (A), перелом задней колонны (B), перелом передней стенки вертлужной впадины (C), перелом передней колонны (D), поперечный перелом (E). Сложные (сочетанные) переломы имеют более сложную конфигурацию и включают в себя перелом задней колонны и задней стенки вертлужной впадины (F), поперечный перелом и перелом задней стенки (G), Т-образный перелом (H), перелом передней колонны и задний полупоперечный (I), полный перелом обеих колонн (J). (Рис. 4)
Рис. 4
Эта классификация была создана давно, когда в практику еще не вошли такие методы исследования, как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Но все попытки улучшить эту классификацию имели непринципиальный характер.
Лечение.
Emile Letournel в свое время сказал, что лечение не должно начинаться до тех пор, пока не будет достигнуто полное понимание сути перелома.
Так как переломы вертлужной впадины, как правило, являются следствием высокоэнергетических воздействий (например — автодорожная травма), то они чаще всего являются компонентами тяжелой и сочетанной травмы. И поэтому при оказании первой помощи таким пострадавшим следует руководствоваться общепринятому протоколу (ATLS). Все возможные осложнения и опасности развития таких осложнений, описанные в статье «Переломы костей таза» также должны учитываться при переломах вертлужной впадины.
Как и в отношении к другим видам переломов существуют консервативные и оперативные методы лечения.
Если перелом вертлужной впадины сопровождается вывихом головки бедренной кости, то вправление вывиха после стабилизации состояния больного должно стать первоочередной задачей. И если вывих не удается вправить консервативно, должно быть предпринято оперативное вправление.
Как правило, пострадавшим с переломами вертлужной впадины при поступлении накладывают скелетное вытяжение с соблюдением всех правил этого метода лечения. Для создания противотяги весом тела ножной конец кровати должен быть поднят. Вытяжение накладывают за мыщелки бедренной кости и, при необходимости, за вертельную область бедра. При наличии смещения отломков (бывают переломы практически и без смещения), особенно выраженного, необходимо произвести дополнительно «ручную репозицию на вытяжении» или под внутритазовой анестезией по-Школьникову, или под внутривенным наркозом.
Даже если с помощью скелетного вытяжения не удастся добиться приемлемой репозиции, а оперативный метод по каким-либо причинам не может быть выполнен, тем не менее, будут созданы более благоприятные условия для последующего эндопротезирования. Здесь же хочу отметить, что после любого метода лечения перелома вертлужной впадины (скелетное вытяжение, внутренний стабильный остеосинтез) следует рекомендовать больному ходьбу на костылях без нагрузки конечности на стороне повреждения не менее 6 месяцев. Статистика показывает, что чем длительней это срок, тем лучше отдаленные последствия.
Для определения дальнейшей тактики лечения может быть полезен приводимый ниже алгоритм.
При выборе оперативного метода лечения (при наличии всех необходимых условий) затягивать со сроками выполнения операции не следует. Лучших результатов можно добиться, если операция будет выполнена не позднее десятых суток после травмы (чем раньше, тем лучше).
В основном для остеосинтеза применяются различного вида реконструктивные пластины с винтами. Такие пластины лучше подходят для моделирования для различных, порой весьма сложных по своей конфигурации поверхностей.
В качестве примера видов остеосинтеза привожу следующий рисунок.
Еще раз повторю, что оперативное лечение переломов вертлужной впадины — сложная задача. Прежде всего, это сложность некоторых доступов к месту повреждения, которые сами по себе несут много опасностей и возможных осложнений (ятрогенные повреждения сосудов, нервов, гетеротопические оссификации и т.д.).
Типов переломов вертлужной впадины много и, естественно, для них нет единого доступа.
Используют в основном следующие доступы.
A. Передний или илиофеморальный доступ.
Его используют для открытой репозиции почти всех переломов передней колонны и передней стенки вертлужной впадины. Он может оказаться полезным и при оперативном лечении поперечных переломов.
B. Подвздошно-паховый доступ.
Этот доступ применяется для обнажения передней и внутренней поверхности вертлужной впадины. Он также используется для одномоментной фиксации перелома вертлужной впадины и разрыва крестцово-подвздошного сустава. Этот разрез не дает возможности контролировать заднюю колонну и заднюю стенку впадины.
C. Задний доступ к вертлужной впадине.
Он используется для открытой репозиция и остеосинтеза перелома задней стенки вертлужной впадины после устранения заднего вывиха бедра; при переломах задней колонны вертлужной впадины; при невправимых задних вывихах бедра; удаления костно-хрящевых фрагментов из полости сустава.
В заключении хочу отметить важность знания топографической анатомии и пожелать всем отрабатывать оперативный доступ не в операционной, а в «анатомичке».