Повреждение нервов конечностей
Повреждение нервов конечностей можно рассматривать как повреждение периферических нервов (англ. ‒ peripheral nerve injuries).
Повреждения крупных нервов нередко сопутствуют ранениям и закрытым травмам конечностей. В таких случаях необходимы своевременная диагностика и восстановительное лечение. Морфологически различают полный и неполный анатомический перерыв нерва, а также внутристволовые изменения без повреждения эпиневрия (так называемый травматический неврит). При последнем типе повреждения в раннем периоде после травмы может отмечаться тяжелое выпадение иннервации с электрофизиологической картиной полного нарушения возбудимости нерва. По мере рассасывания кровоизлияний и обратного развития воспалительной реакции, происходит улучшение нервной проводимости. Следовательно, начальные клинические проявления могут давать картину полного перерыва нерва при его анатомической целости, и поэтому в ближайшие 2—3 нед после закрытой травмы нельзя еще говорить об анатомическом его перерыве. Особенности симптоматики определяют уровень и степень повреждения отдельных нервов.
Плечевое сплетение в большинстве случаев повреждается в результате ранений над- и подключичной области. Клинические симптомы варьируют от выраженной мышечной слабости всей руки до изолированной параплегии плеча и предплечья. Чувствительные расстройства выражены на всей руке либо только в зонах иннервации срединного или локтевого нерва. В зависимости от характера повреждения в ближайшие 1/2 ‒ 1 год и без лечения может происходить полное и частичное восстановление проводящей функции нервного сплетения.
Лучевой нерв особенно часто повреждается при переломах плечевой кости в нижней трети. Кисть свисает из-за выпадения функции мышц — разгибателей предплечья. Активное разгибание кисти, основных фаланг пальцев и отведение I пальца кисти невозможны; супинационные движения также нарушены. Чувствительность отсутствует на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и во II межпальцевом промежутке; сенсорные расстройства носят непостоянный характер. При повреждениях лучевого нерва на предплечье больной не может произвести отведение и разгибание I пальца.
При повреждении срединного нерва на плече нарушается функция сгибания II и III пальцев, а также противопоставление I и II пальцев. Зона анестезии захватывает 2/3 ладонной поверхности кисти и половину окружности на II и III пальцах.
Повреждение локтевого нерва на всех уровнях нарушает функцию отведения и приведения пальцев. При обследовании больного констатируют невозможность сгибания всех пальцев кисти и приведения I пальца. Характерно когтеобразное положение пальцев рук с гиперэкстензией в межфаланговых и метакарпофаланговых суставах. Чувствительность отсутствует на волярной поверхности локтевой стороны и на IV—V пальцах кисти. Выраженная когтеобразная деформация кисти особенно характерна для одновременного поражения срединного и локтевого нервов.
При повреждении бедренного нерва нарушается разгибание голени в коленном суставе; ослабляется сгибание бедра; развивается атрофия четырехглавой мышцы бедра с выпадением коленного рефлекса. Зона анестезии распространяется на переднюю поверхность бедра и передневнутреннюю поверхность голени.
При повреждении малоберцового нерва стопа отвисает, а ее наружный край опущен. Парализуются разгибатели стопы и основных фаланг пальцев, а также малоберцовая мышца, отводящая стопу, и передняя большеберцовая мышца, приводящая стопу. Чувствительность расстроена по передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы, исключая наружный и внутренний ее края.
Повреждение малоберцового нерва
При повреждении большеберцового нерва сгибание стопы и пальцев ног становится невозможным из-за паралича мышц на задней поверхности голени и мелких мышц стопы. Чувствительность кожи нарушается по задней поверхности голени, а также наружной и подошвенной поверхности стопы и пальцев. В зоне расстройств чувствительности развиваются трофические язвы; возникают проекционные боли в стопе и пальцах ног. Клиническая картина поражения седалищного нерва складывается из описанных симптомов поражения мало- и большеберцового нервов.
Целость крупного нерва конечности при его повреждении должна восстанавливаться сразу после травмы (первичный шов) либо в ближайшие 3 ‒ 4 нед (отсроченный шов). Первичному шву подлежат повреждения нервов при резаных и колото-резаных ранах, сопровождающихся минимальной зоной разрушения и загрязнения окружающих тканей. В огнестрельных, сильно размозженных и загрязненных ранах восстанавливать целость крупного нерва можно только после полного очищения и заживления раны (через 3 ‒ 4 ‒ 6 нед); нервы восстанавливают вместе с сухожилиями.
Купить квартиру кемер camyuva здесь еще больше.
Техника наложения шва на нервы предусматривает предварительное освежение его концов (строго поперечное пересечение лезвием бритвы). Затем атравматичной иглой, проведенной через наружную оболочку (эпиневрий) центрального и периферического концов, накладывают не менее 4 швов, которые хирург и ассистент одновременно стягивают и завязывают. Фиксация конечности (гипс) в согнутом положении облегчает сближение отрезков нерва с их последующим удержанием в течение 3 ‒ 4 нед.
Эпиневральный шов
Результаты наложения шва на поврежденный нерв значительно улучшаются, когда используют современную микрохирургическую (прецизионную) технику. При ее применении заметно уменьшаются частота и выраженность местной воспалительной реакции, улучшается регенерация нерва и в итоге ‒периферическая иннервация в зоне восстановленного нервного проводника. Хирургическое вмешательство выполняют под операционным микроскопом; эпиневрий проксимального и дистального концов нервов иссекают весьма экономно; при помощи микрохирургических приемов отсепаровывают каждый из пучков нерва, состоящий из аксонов вместе с окружающим периневрием. Через периневрий каждого пучка накладывают по 1 ‒ 2 шва (монофильная нить № 10-0) и проводят точное сопоставление отдельных фуникулярных групп. В заключение на эпиневрий накладывают без натяжения многочисленные отдельные швы (монофильная нить № 9-0 или 8-0).
Периневральный шов