Травматология для всех

Термин «Шишка» вряд ли можно отнести к профессиональной медицинской терминологии. Но в народе он широко употребляется. Чаще всего он употребляется в связи с ушибами. «Где ты так ударился, у тебя такая шишка на лбу!» ‒ можно слышать довольно часто. Ну а если перейти к профессиональной медицинской терминологии, то под шишкой (связанной с травмой ‒ ударом), мы будем понимать своеобразную гематому полусферической формы, резко выделяющуюся над окружающими ее тканями. Гематомы такой формы образуются, как правило, там, где кожа лежит не на мышцах, а непосредственно на кости и мало развита подкожножировая клетчатка. Это лоб, своды черепа, передняя поверхность голени, надколенник (коленная чашечка) ну и наконец-то область локтя, точнее ‒ локтевого отростка.

Но область локтевого отростка (и надколенника тоже) имеет в отличие от черепа, передней поверхности голени имеет одну, но очень важную особенность. Здесь непосредственно под кожей имеется так называемая слизистая сумка (bursa ‒ сумка, лат., бурса). Слизистая сумка представляет собой плоскую замкнутую полость, стенка которой состоит из тонкой соединительной ткани и содержит небольшое количество жидкости. Эта жидкость в силу низкого значения адгезии обладает низким коэффициентом трения. Следовательно, слизистые сумки (bursa mucosa) в организме располагаются там, где присутствует движение: под связками, под мышцами, под сухожилиями и под кожей в области суставов.

В области локтевого сустава нас интересует слизистая сумка, располагающаяся между кожей и локтевым отростком (его легко прощупать по задней поверхности локтевого сустава). Локтевой отросток ‒ верхний (проксимальный) конец локтевой кости, участвующий в образовании локтевого сустава. Двигаться ему приходится немало и слизистая сумка (бурса) ему просто необходима.

Локтевой отросток довольно уязвим для травм в силу высокой активности и незащищенности (он совершенно не прикрыт мышцами). На представленном ниже рисунке подкожная слизистая сумка локтевого отростка (bursa subcutanea olecrani) она изображена во вскрытом состоянии.

Возвращаемся к тому, как может появиться «шишка на локте».

Первая и, пожалуй, самая простая причина ‒ это травма, ушиб локтя (падение, неосторожное движение и удар о какой-либо предмет и т.п.). Чаще, конечно, в силу своей более высокой активности страдают мужчины. В результате удара повреждаются различные мягкие ткани (о переломах костей мы не говорим) в том числе и сосуды ‒ происходит кровоизлияние в слизистую сумку, образуется гематома. В силу анатомических особенностей (кожа лежит непосредственно на кости, практически отсутствует жировая клетчатка и самое важное ‒ сама слизистая сумка) она приобретает форму шишки, иногда довольно большой. Вначале сферообразная форма маскируется в какой-то степени окружающим отеком, но после спадения отека мы видим характерную картину.

Что происходит дальше? Излившаяся в полость бурсы (слизистой сумки) кровь довольно быстро сворачивается (в течение нескольких минут). Образование плотное, при пальпации флюктуация (симптом определяющий наличие жидкости, основан на свойстве жидкости равномерно передавать давление во все стороны) практически отсутствует, вначале малоболезненное, затем безболезненное, плотно связанно с глубже лежащими тканями. Кожа над этим образованием подвижна.

Варианты эволюции гематомы в бурсе (слизистой сумке):

1) Рассасывание ‒ наиболее частый исход. Происходит асептический распад гематомы и ее резорбция (рассасывание через окружающие ткани). Период полного рассасывания ‒ длительный, зависит от размера гематомы и тянется до нескольких недель и даже месяцев.

Диагноз в данном случае, тем более сразу после травмы должен звучать следующим образом: «Ушиб области локтевого сустава. Кровоизлияние в подкожную слизистую сумку (или бурсу) локтевого отростка».

Диагноз довольно громоздкий, но абсолютно точно отражающий суть дела. Замена такого диагноза на «Травматический бурсит», «Травматический бурсит локтевого сустава» ‒ абсолютна безграмотна, а встречается сплошь и рядом (не только у нас в России, но и за рубежом). Все же каждый медик, а тем более врач, а тем более хирург, травматолог должен знать, что окончание -ит означает воспалительный процесс. И когда доктор пациенту только что получившему травму ставит диагноз «бурсит» ‒ это просто смешно.

2) Инкапсуляция ‒ образование ложной кисты (псевдокисты) или ремолиционной (киста от размягчения). Вокруг распавшейся гематомы образуется плотная соединительнотканная капсула, рассасывание прекращается. Стенка такой псевдокисты выстлана эндотелием (она все же остается слизистой сумкой, хоть и патологически измененной), и при определенных условиях избыточно продуцирует серозную жидкость. В некоторых случаях присоединяются явления асептического воспаления по типу ревматоидного артрита и в полости сумки могут формироваться так называемые «рисовые тельца» (действительно похожи). «Рисовые тельца» представляют собой плотные слепки отпавших ворсин, которые развиваются в результате асептического воспаления.

Диагноз при таком варианте развития должен звучать как «Гигрома области локтевого отростка». Если имеются явные признаки асептического воспаления, то можно добавить термин «хронический бурсит» ‒ «Гигрома, хронический бурсит области локтевого отростка». В некоторых случаях гигрома также может подвергаться обратному развитию, но сроки рассасывания гигромы растягиваются до нескольких месяцев.

3) Инфицирование и нагноение. Нагноение может произойти и без повреждения кожных покровов. Внутренних источников инфекции у человека хватает.

Вот тут термин «бурсит» абсолютно уместен. Только нельзя забывать добавлять «гнойный».

Причиной образования «шишки на локте» может быть не только острая травма. Образование гигром (хронические бурситы) может быть связано с длительной, постоянной травматизацией (профессиональное заболевание), специфическими процессами и т.п. Но это уже тема для отдельной статьи.

Лечение.

Первая помощь ‒ это конечно холод в любом виде и создание покоя (косыночная повязка). Давящая повязка на локтевой сустав вряд ли уместна. Холод следует применять в течение трех суток по 10 — 15 минут 4 — 5 раз в день. И только после этого (не раньше) можно попробовать тепловые процедуры, «разогревающие» мази, «йодную сетку». Почему попробовать? Потому что эти процедуры не всегда идут на пользу. Их можно использовать, если уже в первые дни больной чувствует облегчение, а опухоль начинает явно спадать. Пострадавший обращается к врачу, как правило, когда гематома достигает значительных размеров и мешает движениям. В этих случаях, конечно, ее надо убрать. Попытки аспирировать гематому через иглу (а она уже свернулась) ‒ бесполезны. Убирают гематому через небольшой (1-1,5 см) разрез ложкой Фолькмана. Можно, конечно, и «выдавить», но это грубо и неэстетично.

Лечение гигром (хронических бурситов) будет изложено в отдельной статье. Гнойный бурсит ‒ удел гнойной хирургии.

Пострадавшим решившим лечится самостоятельно, я могу посоветовать оберегать сустав от повторных, даже незначительных травм. Это главное условие получения положительного результата. Как уже говорилось ‒ рассасывание гематомы наиболее часто исход. Следует только помнить, что процесс этот длительный. Иногда остается небольшая «шишка». Но ее всегда можно удалить. Но не всем она мешает. Я, конечно, имею в виду мужчин. Женщина вряд ли захочет мириться с таким косметическим дефектом.

Ну и в конце по поводу того, что небольшая «шишка» в области локтя не мешает настоящим мужикам. В начале статьи вы видели только часть изображения. Я иногда смотрю передачи Особая папка ‒ ITON.TV (Израиль), в которых участвует военно-политический эксперт, экс.глава израильской спецслужбы «Натив» Яков Кедми. Нравится его компетентность, здравость суждений ну и, конечно, его явная наша пророссийская направленность. И как-то обратил внимание на его локоть (это, видимо, профессионально). Привожу полный скриншот сделанный несколько дней назад (передача от 6 августа 2015 года). Такая же шишка на локте была у него и год назад (специально нашел нужные передачи). И ничего ‒ живет и здравствует, чего и Вам желаю.