Травматология для всех

В этой статье пойдет речь, прежде всего о неосложненных компрессионных переломах тел позвонков (без повреждения спинного мозга). В основном — грудного и поясничного отдела позвоночника. Переломы шейного отдела заслуживают отдельной статьи.
Компрессионный перелом позвоночника. Проблема лечения пострадавших с компрессионными переломами позвоночника остается актуальной. На протяжении последних десятилетий наметилась отчетливая тенденция к возрастанию ее значимости во всем мире. Данный факт связан с бурным развитием высотного строительства, промышленного производства, автомобильного транспорта, а также с участившимися в последние годы природными и антропогенными катастрофами. Кроме того, рост средней продолжительности жизни людей выдвинул такую проблему, как сенильные (старческие) переломы позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста, но об этих переломах речь пойдет в будущей статье, посвященной остеопорозу.

Несколько слов об анатомии.
Каждый позвонок состоит из тела и позвонковых дужек, которые, соединяясь сзади, ограничивают собой костное кольцо, содержащее спинной мозг, его корешки, оболочки и сосуды. Тела грудных и поясничных позвонков в основном представлены губчатой костной тканью, которая в значительной степени уплотняется по направлению вверх (краниально) и вниз (каудально). Тела позвонков в поясничном и грудном отделе имеют бочковидную форму, в шейном отделе позвонки имеют более своеобразную форму. Соединение позвонков между собой осуществляется посредством межпозвонкового диска, капсульного аппарата дугоотростчатых суставов и межпозвонковых связок.
Снижение высоты позвонка, связанное с разрушением губчатой костной ткани — вот, что упрощенно мы называем — компрессионный перелом позвонка. Чаще всего происходит «клиновидная» деформация тела позвонка. От степени снижения высоты позвонка часто зависят клинические проявления переломов.
Чаще перелом позвоночника возникает в нижнегрудном и поясничном отделах. Наиболее часто у пострадавших наблюдаются неосложненные переломы одного позвонка. Переломы двух и более позвонков встречаются значительно реже.
Летальность при травмах позвоночника до настоящего времени остается на достаточно высоком уровне, несмотря на большие успехи современной хирургической вертебрологии и реаниматологии. Она составляет при переломах шейного отдела позвоночника 33%, грудного — 8%, поясничного — 6%.
Переломы позвоночника занимают третье место (после травм голени и кисти) по частоте инвалидизации пострадавших.
Перелом позвоночника, причины и механизмы повреждения.
В большинстве наблюдений переломы позвоночника, по мнению многих отечественных и зарубежных исследователей, возникают при падениях с высоты (при кататравмах). Несколько реже причиной перелома позвоночника являются автопроиcшествия. Среди других причин и обстоятельств получения травм следует выделить занятия спортом и падение различных предметов на плечи пострадавших. По всем современным статистикам подавляющее большинство травм позвоночника происходит в быту. Переломы шейных позвонков часто возникаю при нырянии в воду. Травмы позвоночника на производстве встречаются гораздо реже, хотя в отдельных отраслях промышленности, например, в нефтяной, газовой, угольной и строительной они достигают значительных чисел. В армии травмы позвоночника чаще возникают при определенных видах деятельности, например, у летчиков в момент катапультирования из самолета или у десантников при неудачных приземлениях. В боевых условиях причинами переломов позвоночника у военнослужащих нередко являются подрывы бронетехники на минах, завалы в разрушенных блиндажах и зданиях.
До конца 19-го века неосложненные компрессионные переломы позвоночника были мало изучены из-за невозможности поставить этот диагноз объективными методами обследования пострадавших. Почти все компрессионные переломы в то время принимали за «ушиб» или «растяжение» позвоночника. И в настоящее время частота ошибок в диагностике неосложненных компрессионных переломов остается достаточно высокой. В результате несвоевременного распознавания перелома позвонка у больных прогрессировала посттравматическая деформация позвоночника, усиливалась боль, а иногда возникали спинномозговые нарушения.
В настоящее время диагностику повреждений позвоночника невозможно представить без традиционных и современных методов лучевой диагностики.
Традиционное рентгенологическое исследование и на сегодняшний день остается основой диагностики повреждений позвоночника. Данный метод лучевой диагностики позволяет оценить форму, размеры, структуру позвонков, состояние замыкательных пластинок тел, высоту дисков, изменения в позвоночном канале, состояние дугоотростчатых суставов, физиологические и патологические изгибы позвоночника. Рентгенконтрастные методы исследования позволяют в некоторой степени повысить информативность традиционных рентгеновских методов за счет контрастирования неконтрастных структур позвоночника.
Компьютерная томография (КТ) при наличии оборудования должна применятся при любом подозрении на перелом позвоночника. КТ позволяет определить состояние структур заднего опорного комплекса позвоночника и обнаружить повреждение мягких тканей, обусловливающее нестабильность даже при минимальных костных повреждениях.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний день считается наиболее информативным современным методом диагностики. К достоинствам метода все специалисты относят его неинвазивность, возможность визуализации мягкотканых структур, в особенности, спинного мозга и его корешков, межпозвонкового диска, связок, а также патологических явлений, например, гематом.
Лечение неосложненных переломов позвонков.
Консервативное лечение.
На основании современных статистических данных консервативному лечению подвергается 37-64 % больных с травмами грудного и поясничного отделов позвоночника. Чаще всего это:
а) метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом (в настоящее время практически не применяется);
б) метод постепенной этапной репозиции;
в) функциональный метод В.В. Гориневской, Е.Ф. Древинг;
г) функциональный метод ранней активизации.
Показания к консервативному лечению
По мнению большинства травматологов-ортопедов, консервативному лечению подлежат непроникающие стабильные компрессионные переломы с незначительной клиновидной деформацией позвонка. Кроме того, консервативное лечение приходится использовать при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству.
Следует отметить, что, несмотря на возрастающую популярность оперативной стабилизации, консервативное лечение остается жизнеспособной альтернативой у больных с неосложненными переломами позвоночника.
Оперативное лечение.
Все оперативные вмешательства при неосложненных компрессионных переломах позвоночника можно разделить на две группы.
В первую группу входят операции, обеспечивающие временную стабилизацию позвоночника и разгрузку поврежденного позвонка на срок, необходимый для консолидации перелома. Используют различного вида фиксаторы, которые позволяют рано активизировать больных. Применяют стяжки, пластины, дистракционные системы, системы транспедикулярной фиксации.
Ко второй группе относят костно-пластические операции, направленные на постоянную стабилизацию поврежденных сегментов за счет формирования переднего или заднего костного блока между позвонками.
Ко второй группе относят костно-пластические операции, направленные на постоянную стабилизацию поврежденных сегментов за счет формирования переднего или заднего костного блока между позвонками.
Стремление хирургов уменьшить травматичность оперативных вмешательств привело к разработке и внедрению в клиническую практику методов эндоскопических реконструктивно-восстановительных операций на вентральных отделах позвоночника при травмах грудной и поясничной локализации. Эндоскопические технологии позволяют выполнять корпэктомию, дискэктомию с декомпрессией содержимого позвоночного канала и межтеловым спондилодезом.
Реабилитация после перелома позвоночника.
По мнению всех без исключения специалистов, грамотное восстановительное лечение пострадавших с неосложненными повреждениями позвоночника имеет огромное значение в определении исходов медицинской, бытовой и профессиональной реабилитации.
Основными методами восстановительного лечения являются: лечебная физкультура, массаж, электромиостимуляция, физиотерапия, оксигенобаротерапия, медикаментозное лечение.
Лечебная гимнастика применяется с целью восстановления нормального тонуса и укрепления мышц спины, живота и нижних конечностей. Большинство травматологов-ортопедов в остром периоде исключает осевую нагрузку на позвоночник и рекомендует проводить упражнения в положении лежа (на спине, на боку, на животе) или стоя на четвереньках. Не менее эффективными средствами восстановления тонуса длинных мышц спины и нижних конечностей многие специалисты считают массаж (классический, рефлекторный, подводный) и электростимуляцию. Наиболее распространенными методами физиотерапевтического лечения больных с последствиями неосложненных травм позвоночника являются: 1) тепловые процедуры, вызывающие глубокую гиперемию тканей (грязевые аппликации, парафин, озокерит); 2) электрофорез с новокаином; 3)УФО; 4) диадинамические токи; 5) лазеротерапия. Медикаментозное лечение больных с последствиями травм позвоночника, как правило, включает применение ненаркотических анальгетиков, витаминов группы В, прозерина, седативных препаратов, биогенных стимуляторов (алоэ, стекловидное тело).