Травматология для всех

Рациональное лечение раны является главным и абсолютно приоритетным звеном в системе активного предупреждения гнойной хирургической инфекции. Любое открытое повреждение подлежит перевязке по возможности в максимально короткий срок. Ранняя асептическая повязка, защищая рану от микробного загрязнения, в итоге оказывается более эффективной в предупреждении инфекции, чем введение самых современных высокоактивных антибиотиков. Еще более надежно одновременное применение на догоспитальном этапе обоих этих приемов ‒ и перевязки, и введения антибиотиков. В условиях стационарного лечения решающая роль в эффективном предупреждении гнойной инфекции принадлежит первичной хирургической обработке (ПХО) раны. Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) ‒ эта ответственная операция, которая должна выполняться квалифицированно, в максимально ранний срок и при строгом соблюдении принципов выработанных всем ходом развития хирургии. Следует полностью отдавать отчет в том, что отсроченная, поздняя хирургическая обработка являются понятиями чисто организационными, предложенными для условий массового лечения раненых на войне. В мирное время раны всегда подлежат хирургической обработке в неотложном порядке.

Сущность операции хирургической обработки раны состоит в ее широком рассечении для создания достаточно широкого и удобного доступа в целях полноценной ревизии всех отделов раны и по возможности полного удаления некротизированных, загрязненных тканей, а также участков с сомнительной жизнеспособностью. Этот второй и главный этап операции хирургической обработки раны называют иссечением. В ходе операции удалению подлежат все сгустки крови, инородные тела, мелкие костные фрагменты (открытый перелом кости). Важнейшими элементами операции являются тщательный гемостаз и рациональное дренирование раны. По возможности ране придают простую линейную форму, для чего необходимо ликвидировать все бухты и слепые карманы. Хирургическая обработка раны ‒ всегда операция нестандартная и отнюдь не простая. Каждый раз ее методика зависит от характера повреждения, анатомической области, локализации вблизи крупных сосудов, нервов, а также от ряда других условий. В ходе операции следует всячески избегать грубого давления на ткани ранорасширителем, крючками, а также использования большого количества зажимов, швов, неумеренного применения электрокоагуляций. Степень бактериальной загрязненности раны существенно снижается при повторном промывании ее растворами антисептиков. По ходу операции необходимо производить повторную смену инструментов, перчаток, операционного белья. Трудноудалимые плотные инородные тела, в порядке исключения, допустимо оставлять в тканях. Нельзя превращать операцию хирургической обработки раны в многочасовой поиск инородного тела; это тем более недопустимо на фоне шока и невосполненной кровопотери. Вместе с тем хирург должен отдавать себе отчет в том, что оставленные в зоне ранения пуля, осколок, костный фрагмент существенно понижают критическое число микробных тел, требуемых для развития инфекционного процесса, и тем самым повышают опасность возникновения инфекции, в частности ее опасных специфических форм (анаэробная инфекция, столбняк). Изливающаяся в рану кровь представляет собой идеальную среду для размножения и развития микробов. Данное обстоятельство подчеркивает необходимость самого тщательного гемостаза и дренирования обработанной раны, которые по праву следует считать не менее важными этапами операции, чем все остальные. Для проведения полноценной хирургической обработки большой раны (огнестрельный перелом бедра, другого крупного сегмента конечности) требуются следующие организационные условия: участие опытного хирурга с ассистентами, полноценное общее обезболивание, а при повреждении кости ‒ повторный рентгенологический контроль на предмет полного удаления всех мелких фрагментов.

Хирургической обработке подлежат не все раны. Например, резаные или колото-резаные раны обрабатывают лишь в случае продолжающегося кровотечения, наличия напряженной гематомы или массивного загрязнения. Огнестрельные открытые повреждения после ревизии и промывания следует перевязать и по строго определенным показаниям наложить швы. Огнестрельные раны обрабатывают гораздо чаще, потому что они, как правило, имеют обширную зону повреждения вследствие действия силы бокового удара ранящего снаряда ‒ пули или осколка. Тем не менее, и среди них выделяют достаточно большую группу ранений, которые из-за малых размеров или мелкоточечного характера не подлежат хирургической обработке и нуждаются только в перевязке и введении антибиотиков (25‒30%).

Весьма ответственный вопрос, который каждый раз возникает перед хирургом на завершающем этапе операций,‒ необходимость и возможность первичного закрытия обработанной раны. Наряду с максимальной полнотой иссечения нежизнеспособных тканей, т. е. высоким качеством самой операции, и возможно самыми ранними сроками обработки, правильное решение вопроса о швах относится к числу важнейших условий последующего гладкого течения процесса заживления раны. Необоснованное расширение показаний к закрытию раны первичными швами ‒ наиболее частая ошибка неопытных хирургов, которая приводит к последующему развитию гнойной инфекции. Первичный шов обработанной раны всегда опасен, ибо связан с накоплением в зашитой полости воспалительного экссудата и риском развития микрофлоры, что в сочетании с угнетением защитных сил организма (кровопотеря, шок) за короткий срок приводит к развитию септической инфекции. Конечно, нельзя не признавать, что первичный шов создает наилучшие условия для быстрейшего заживления раны и получения хороших функционально-косметических результатов. В отличие от первично ушитых ран в ранах, оставляемых после обработки открытыми, накопления экссудата не происходит; соответственно опасность развития бактериальной микрофлоры снижается. Однако открытое ведение раны резко замедляет процесс ее заживления, способствует развитию общих и местных осложнений (вторичная инфекция, раневое истощение). Дело искусства и опытности хирурга ‒ найти компромисс между достоинствами и недостатками обоих методов лечения раны и принять правильное решение о сроках и методах ее закрытия. Для правильного решения этого вопроса, прежде всего, следует учитывать характер самой раны. В глубоких раневых дефектах, подвергшихся ушиванию, особенно быстро развивается септическая инфекция, диагностика которой достаточно сложна. Резаные раны зашивают чаще, чем огнестрельные. Следует принять в расчет и время, прошедшее с момента ранения; при операции, выполняемой позже 6‒8 ч, значительно повышается риск развития инфекции. Особенно важное значение в решении вопроса о наложении швов имеет локализация раны. Для анатомических областей с относительно богатым кровоснабжением (голова, лицо, шея, мошонка) показания к первичному шву раны при прочих равных условиях заметно расширяются. Несомненную роль играют и возраст раненого, его физическое развитие, наличие сопутствующих заболеваний. Определенные противопоказания к наложению первичного шва создают: острая массивная кровопотеря, длительные сроки тяжелого шока, сочетанный и множественный характер механического повреждения. Следует без малейших колебаний отказаться от первичного шва

раны в случаях массивного загрязнения, выраженного местного воспаления, а также при локализации открытых повреждений в зонах повышенного инфицирования (аноректальная область). В целом следует придерживаться правила, ‒ когда хирург испытывает затруднения с решением вопроса о закрытии раны, необходимо склониться к открытому способу ее ведения.

Предпочтение в абсолютном большинстве случаев при лечении случайных ран следует отдавать отсроченным первичным швам, которые предполагают следующую тактику. Вначале на раны после завершения их обработки накладывают влажновысыхающие повязки, которые заменяют не реже 1 ‒ 2 раз в день, а в период между 3-ми и 5-ми сутками решают вопрос о закрытии раны отсроченными первичными швами. Но и тогда зашивать обширную глубокую рану допустимо лишь при создании следующих благоприятных условий: завершенность иссечения всех некротизированных тканей и отсутствие в ране тканей с сомнительной жизнеспособностью; полное отсутствие признаков гнойного воспаления; нормальная температура тела и благоприятные результаты лабораторных исследований. Когда для закрытия раны требуются более значительные сроки, необходимые для очищения и стихания процесса гнойного воспаления, применяют вторичные швы. Ранние вторичные швы (накладываемые до 14 дней) не требуют иссечения, а поздние вторичные швы (накладываемые после 14 дней) требуют перед их наложением предварительного иссечения образовавшейся рубцовой ткани. При ушивании раны важно соблюдать принцип анатомичности, т. е. сближать однородные анатомические слои; при этом нельзя создавать сколько-нибудь значительного натяжения их. В ходе ушивания недопустимо оставлять полости, в которых неизбежно накапливаются экссудат и кровь. Такие полости недоступны влиянию гуморальных и клеточных противоинфекционных факторов и расцениваются как зоны потенциального нагноения. Глубокие раны подлежат обязательному дренированию. При ушивании поверхностных ран желательно обойтись без дренажа, который, будучи инородным телом, всегда является источником инфицирования. Таким образом, из предшествующего изложения следует, что отсроченный первичный шов является главным видом закрытия абсолютного большинства случайных ран.

Эффективны методы активного дренирования гнойных ран и полостей с одновременным фракционным или постоянным их орошением или промыванием. Таким путем наилучшим образом удаляют экссудат, микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности, распада тканей. В результате улучшаются исходы заживления ран после первичного их ушивания, сокращаются сроки готовности к аутодермопластике.

Применение пульсирующей струи антисептика и одновременное удаление некротизированных тканей с помощью вмонтированной на конце металлического наконечника острой кюретки существенно улучшают результаты лечения гнойных ран. Специальная проверка показала, что струя антисептика, пульсирующая под высоким давлением (15‒20 Па, или 1,5‒2 атм.), гораздо эффективнее простого промывания раны из шприца. В таких случаях антисептик импрегнируется в ткани; эффективно удаляются остатки некротизированных тканей; резко уменьшается бактериальная загрязненность раневой поверхности или полости (в 100 ‒ 200 раз). При цитоморфологическом изучении повреждающего действия пульсирующей струи на клеточные структуры не обнаружено. Профилактическое промывание «чистых» ран с помощью пульсирующей струи заметно сокращает частоту послеоперационных нагноений. При этом расход антисептической жидкости на одну операцию невелик и не превышает 0,5‒1,5 л.