Ампутация конечностей
Amputation of Extremities
Ампутации конечностей и их сегментов в ближайшем периоде после травмы (24 ‒ 48 ч) довольно часто проводят в связи с блокадой магистрального кровотока на почве повреждения сосуда или неудачной попытки восстановлению его целости. Развивающаяся ишемическая гангрена создает показания для удаления всего омертвевшего сегмента в неотложном порядке; в противном случае развивается интоксикация, угрожающая жизни или приводящая к развитию смертельных осложнений (анаэробная инфекция, ОПН и др.). Другой сравнительно частой причиной ранних ампутаций является массивное разрушение конечности с полной утратой тканями жизнеспособности. В случаях, когда обширные участки конечностей разрушены и сильно загрязнены, ампутация выступает в роли первичной хирургической обработки обширной раны — главного мероприятия по предупреждению септической инфекции. Такую же роль ампутация выполняет при полных отрывах конечностей во время транспортных инцидентов, производственных и сельскохозяйственных работах и взрывах. Наконец, срочная ампутация может выступать в качестве оперативного вмешательства, спасающего жизнь, когда ее производят в связи с молниеносным развитием анаэробной и тяжелой гнойно-септической инфекции. Перечисленные конкретные ситуации иначе называются первичными показаниями к ампутации конечности.
В более позднем периоде (по вторичным показаниям) к ампутациям прибегают в следующих конкретных ситуациях:
‒ поздняя окклюзия магистральных сосудов, сопровождающаяся медленно развивающейся гангреной дистального сегмента конечности;
‒ массивные раздробленные переломы, обширные разрушения мягких тканей, исключающие возможность восстановления функционально пригодной конечности;
‒ угрожающая инфекция мягких тканей и кости, не уступающая консервативным методам лечения (анаэробный целлюлит, остеомиелит), на фоне сомнительной функциональной пригодности конечности;
‒ необратимое повреждение голеностопного и коленного суставов;
‒ обширное разрушение мягких тканей, не поддающееся восстановлению.
Ампутация любого, а тем более крупного сегмента конечности в остром периоде, будучи дополнительной тяжелой травмой, представляет серьезную нагрузку для функциональных систем организма и требует солидного анестезиолого-реаниматологического обеспечения. Для стабилизации гемодинамики и безопасного проведения анестезии, самой операции требуется время от 1 до 2 ч; за этот период необходимо создать адекватный газообмен (интубация, ИВЛ), ликвидировать острую гиповолемию (активная инфузионно-трансфузионная терапия), устранить ацидоз (введение натрия гидрокарбоната или трис-буфера).
Разработано несколько оперативных способов ампутации конечности (рисунок ниже). Гильотинный метод предполагает одномоментное пересечение в одной плоскости всех анатомических слоев до кости. В связи с естественной способностью кожи, мышц к сокращению кость в центре культи неизбежно обнажается, и закрыть такую рану не удается. Развивающиеся инфекционно-некротические процессы в ране и кости (остеомиелит и др.) предопределяют неизбежность повторных операций. Поэтому этот метод, как неудовлетворительный, был исключен из хирургической практики уже много десятилетий тому назад. Циркулярную ампутацию (без выкраивания лоскутов), как правило, проводят под жгутом, который предупреждает значительную операционную кровопотерю. Круговой разрез кожи и подкожной жировой клетчатки первоначально производится до глубокой фасции; далее коже дают возможность сократиться и по ее краю последовательно пересекают мышцы в пределах каждого анатомического слоя ‒от поверхностного до глубокого, также позволяя предварительно мышцам сократиться. После смещения ретрактором всех мышц в проксимальном направлении кость перепиливают в узкой зоне, лишенной надкостницы. Нервы следует пересечь как можно выше лезвием бритвы в строго поперечном направлении, избегая натяжения и вытягивания стволов. Крупные сосуды перевязывают на двух уровнях хромированным кетгутом, причем дистальную лигатуру накладывают с прошиванием сосуда; далее жгут ослабляют и перевязывают более мелкие сосуды, осуществляя полный гемостаз. Для остановки кровотечения из кости используют стерильный воск. В конце операции, выполненной по такой методике, культя должна приобрести форму перевернутого конуса. После круговых ампутаций может понадобиться вытяжение кожи с помощью липкого пластыря, чтобы без натяжения укрыть обширную раневую поверхность по прошествии нескольких дней; такой прием позволяет ушить рану культи иногда даже после гильотинных ампутаций. Некоторые хирурги в ходе ампутаций воздерживаются от наложения жгута, полагая, что он препятствует оценке жизнеспособности тканей, ухудшает их кровоснабжение и способствует возникновению гнойно-инфекционных осложнений в ране культи. Однако все перечисленные опасности следует признать несопоставимыми с преимуществами жгута, как эффективного средства гемостаза, во многом облегчающего технику ампутации.
Ампутация лоскутным способом сопровождается относительно большим укорочением кости. Выкраивание лоскутов из кожи, подкожной жировой клетчатки должно планироваться заранее с учетом минимального риска послеоперационной инфекции, прежде всего определяемого достаточным отступлением от зоны омертвения тканей. Первичное закрытие ран после ампутаций, особенно на нижних конечностях, не рекомендуется, а в военное время категорически запрещается, поскольку в глубоких ранах культи часто развивается гнойная инфекция, приобретающая септическое течение. Рана культи обязательно подлежит ежедневной ревизии, перевязке, дополнительному иссечению некротизируемых тканей и широкому дренированию до момента полного стихания воспалительных явлений. В дальнейшем на рану накладывают вторичные швы; предварительно кожу мобилизуют путем отсечения от подлежащих тканей, а при неэффективности этого приема повторно пересекают кость на более высоком уровне. Для активного заживления гранулирующей раны культи можно использовать свободный трансплантат на сосудистой ножке. Применять расщепленные кожные лоскуты на раны опорной поверхности культи не следует, так как они изъязвляются и разрушаются в ходе последующего ношения протеза.
Методы ампутации конечности: а) гильотинный; б) циркулярно-поэтапный с ретракцией анатомических слоев; в) лоскутный.
Ампутации, проводимые в мирное время в благоприятных условиях (незагрязненные раны, небольшие сроки, прошедшие после травмы, молодой возраст, возможность рано начать применение антибиотиков), допустимо завершать наложением первичного шва. В таких случаях после ампутации нижней конечности становится возможным применение первичного протезирования.
Нагрузку на временный протез начинают сразу после операции; через 2—3 нед возможно ношение полноконтактного протеза. Активная реабилитация значительно сокращает общие сроки ее и заметно улучшает психологическое состояние пострадавших.
Специального рассмотрения заслуживают выбор оптимального уровня для ампутации конечностей и особенности этой операции на отдельных областях. Так, например, пальцы стопы функционально выгодно для больного вычленять в межфаланговых либо плюснефаланговых суставах; при этом ампутационную рану укрывают подвижным лоскутом из мягких тканей. Трансметатарзальные ампутации на стопе признаются особенно выгодными с функциональной точки зрения; в ходе такой операции следует тщательно восстанавливать кожу на хорошо иннервируемой нагрузочной поверхности стопы. При вычленении в голеностопном суставе необходимо резецировать обе лодыжки. Следует избегать вычленения на уровне сустава Лисфранка (плюснепредплюсневое сочленение) или костей предплюсны, т. е. проксимальнее места прикрепления сухожилия большеберцовой мышцы, так как это ведет к эквинусной деформации стопы, болям в культе, некрозу кожи и в целом создает плохие условия для протезирования.
Наиболее благоприятные условия для протезирования нижней конечности создаются при сохранении функционирующего коленного сустава. При вынужденной ампутации в зоне выше коленного сустава избирают уровень, находящийся на 7 ‒ 8 см над суставной поверхностью, что позволяет создать оптимальную культю для ношения вакуумного протеза. Пересечение бедра на границе нижней и средней трети также обеспечивает функционально выгодную культю. Однако следует помнить, что чем выше поднимается ампутационный уровень на бедре, тем в большей степени ухудшаются функциональные результаты протезирования, так как при этом мышечный контроль ухудшается. Поэтому для средней и верхней частей бедра оправдано стремление к сохранению максимально длинной культи. Условия для протезирования бедра улучшает стабилизация мышц путем сшивания передних и задних групп либо их фиксация в отверстиях, проделанных с помощью дрели на конце пересеченной бедренной кости (миодез). Цилиндрическая культя со стабилизированными мышцами особенно хорошо подходит к присасывающей капсуле тотально-контактного протеза.
При ампутациях на верхней конечности особенно выраженным должно быть стремление к сохранению как можно большей длины культи. При отчленениях на уровне лучезапястного сустава необходимо сберегать лучелоктевое сочленение, обеспечивающее сохранение супинационно-пронационной функции предплечья; культю можно укрывать кожей ладони. Ампутация предплечья в дистальном отделе из-за плохого кровоснабжения ведет к формированию «холодной синей» культи; оптимальным уровнем для ампутации в данной зоне признается граница нижней и средней трети предплечья. На предплечье возможно использование приемов кинепластической хирургии для туннелизации мышц с целью проведения к бицепсам кабеля, соединяющего с механизмами искусственной руки. Для данной методики оказались пригодными наиболее короткие культи предплечья.
Функциональная пригодность культи плеча прогрессивно снижается по мере ее укорочения, а при длине 3—5 см утрачивается полностью. При высоких уровнях ампутации плеча для создания искусственного управления руки в настоящее время используется хирургическая кинепластика двуглавых мышц плеча и большой грудной мышцы. Рекомендации по сшиванию мышц-антагонистов на плече противоречивы; отдельные хирурги считают, что это приводит к отеку и изъязвлению культи.
Уровень ампутаций, выполняемых по поводу травм, разрушений и отрывов, во многом определяется состоянием мягких тканей. В целом не оправдано стремление хирурга во имя максимально длинной культи ампутировать конечность или ее сегмент в зоне сомнительной жизнеспособности тканей. Такие операции, как правило, обрекают больного на повторную большую операцию ‒ реампутацию и связаны с неоправданным риском развития гнойно-септической инфекции. Иначе говоря, ампутация должна проводиться в зоне заведомо неизмененных тканей, что обеспечивает в последующем неосложненное течение процесса заживления раны. Этот принцип применим и к ампутациям по поводу гнойной или анаэробной инфекции, а также при тяжелой термической травме. Раны после ампутаций должны оставаться открытыми в ближайшие дни послеоперационного периода и закрываться только вторичными швами.
При многих травмах с первого раза трудно определить необходимый уровень отсечения конечности и поэтому вынужденно избирают тактику повторного усечения культи по мере определения вновь образующихся некротических массивов. В таких случаях нельзя затягивать время с отсечением конечности; выжидательная тактика для определения четких границ некроза сопряжена с риском глубокой интоксикации организма, опасностью гнойно-септической инфекции и быстрого формирования гнойных метастазов во внутренних органах.
При образовании на культе избыточной рубцовой ткани возникают изъязвления, очаги вторичной инфекции; рубцы и язвенная поверхность подлежат иссечению. Возможные контрактуры культи предупреждаются с помощью раннего начала ЛФК. Сильные боли в культе и чрезмерная болезненная чувствительность связаны с формированием невром пересеченных нервов; необходимы повторные вмешательства для аккуратного иссечения невром в соответствии с правилами обработки нервов. По современным воззрениям, фантомные боли патогенетически связаны с изменениями в ЦНС; трудное лечение этого осложнения представляет специальную проблему.