Травматология для всех

ИВЛ предполагает полную замену самостоятельного дыхания больного, нарушенного или полностью выключенного тем или иным патологическим процессом.

анализ воды из колодца в московской области

С лечебной целью ИВЛ проводят по следующим основным показаниям:
— при наступившей или угрожающей остановке кровообращения и дыхания (для цели реанимации);
— при глубокой гиповентиляции (Ра co2 > 60 мм рт. ст.) после отдельных видов травм (ЧМТ) и их осложнений (эпилептический статус, столбняк),
а также в процессе проведения анестезии;
— при выраженной гипоксемии (Ра o2 < 70 мм рт. ст.) и нарушении вентиляционно-перфузионных отношений в легких, не уступающих консервативной терапии (отек легких, ателектазы, пневмония, эмболия в системе легочной артерии);
— при грубых нарушениях механики дыхания («нестабильная грудь», операционная стернотомия);
— при обострении сопутствующих заболеваний легких.

С профилактической целью ИВЛ проводят:
— при затянувшемся шоковом состоянии любого генеза;
— после обширных торакальных, абдоминальных и торакоабдоминальных операций, в особенности при сопутствующем ожирении, общем тяжелом
состоянии и выраженных электролитных расстройствах;
— при ознобах вследствие нарушения температурного режима;
— при аспирации или регургитации кислого содержимого желудка
в дыхательные пути.

Некоторые из перечисленных показаний зависят от опытности врача и его отношения к ИВЛ; следовательно, содержат в себе известный элемент субъективизма. Поэтому следует признать оправданной тенденцию к разработке объективных критериев для перевода больных на режим ИВЛ. Для этого требуется минимальный набор вполне доступных приборов и тестов, позволяющих определить объемные показатели внешнего дыхания (волюметр), силу отдельного вдоха (вакуумметр), газовый состав вдыхаемого воздуха и крови. По ним дают дифференцированную оценку механики дыхания, процесса оксигенации крови, артериоальвеолярное различие по О₂ (AaD o₂) и вентиляции (таблица).

Для длительной ИВЛ пригодны только респираторы с широким диапазоном раздельной регуляции основных параметров дыхания (отечественные аппараты группы РО). С целью адаптации больного к работе респиратора прибегают к ручной гипервентиляции, временному повышению давления на вдохе, переливанию свежей крови, дигитализации. Длительное стойкое отсутствие синхронизации ИВЛ и спонтанного дыхания объясняется недостаточной оксигенацией организма больного либо элиминацией углекислого газа, а также малым объемом вдоха, особенностями отдельных видов травм с наклонностью к гипервентиляции (ЧМТ ‒ черепно-мозговая травма), величиной воздушного потока. Как следствие отсутствия синхронизации возникают «борьба» больного с респиратором, «противодыхание», кашель, опасные в плане возможного возникновения баротравмы легких, повышения давления в системе легочной артерии и развития сосудистой недостаточности, системной гипотензии, угнетения ЦНС (центральная нервная система). Когда всеми перечисленными приемами добиться синхронизации не удается, прибегают к введению морфина, фентанила, таламонала; как крайняя мера рекомендуется введение миорелаксантов длительного действия. При этом на фоне тахикардии противопоказан панкурониум, а при гемодинамических расстройствах либо нарушениях функции ЖКТ (желудочно-кишечный тракт) ‒ тубарин. В системе мер по созданию адекватного режима ИВЛ решающую роль играет систематический контроль за газовым составом артериальной крови (КОС ‒ кислотно-основное состояние, Ра 0₂, Ра со₂). Первое исследование должно производиться уже через 20 мин от начала ИВЛ. Такой же контроль необходим после каждой коррекции режима ИВЛ. При адекватном режиме контрольные исследования все равно осуществляют с интервалом 8 ‒ 12 ч. ИВЛ ‒ методика, связанная с повышенным риском возникновения внезапных осложнений, начиная от технической неисправности электросети, респиратора и кончая разнообразными опасностями собственно неадекватной вентиляции. Поэтому ИВЛ, проводимая в любой точке лечебного учреждения, требует непрерывного визуального контроля врача, медсестры, систематической санации дыхательных путей, неукоснительного соблюдения режима асептики, регулярной смены стерильной канюли, воздухоносных магистралей. Необходимы мониторный контроль за гемодинамикой (пульс, артериальное давление, ЦВД ‒ центральное венозное давление, МОК ‒ минутный объем кровообращения, ЭКГ), ежедневные рентгенограммы груди, систематические бактериологические посевы мокроты, определение массы тела больного, исследования электролитов, белка, осмолярности (кровь, моча). Важную информацию о состоянии гемодинамики малого круга дает катетеризация легочной артерии. Отключение от аппарата производят постепенно с участием опытного реаниматолога. Оно возможно при восстановлении адекватного спонтанного дыхания и устойчивой гемодинамики (ЖЕЛ ‒ жизненная емкость легких ‒ 4‒5 мл/кг, сила вдоха 10 см вод. ст., AaD0₂ ‒ альвеолярно-артериальная разница напряжения кислорода, 350 мм рт. ст., ПДКВ ‒ положительное давление в конце выдоха ‒ менее 10 см вод. ст.).

В настоящее время заметно расширились показания для проведения ИВЛ в режиме ПДКВ. Эта методика стала главным средством в активном предупреждении и лечении РДС. К методике ПДКВ обращаются во всех случаях, когда обычная ИВЛ неэффективна и не может обеспечить Ра 0₂ на уровне 100 мм рт. ст. Рекомендуется сразу начинать ИВЛ в режиме ПДКВ, когда на спонтанном дыхании Ра 0₂ составляет менее 60 мм рт. ст. (при Fi 0₂ ‒ доля кислорода во вдыхаемом воздухе = 0,3), а также в случаях тяжелых сочетанных травм (при наличии соответствующих показаний к ИВЛ) при массивных переливаниях крови. Оптимальными считаются предельно низкие показатели ПДКВ (до +10 см вод. ст.) и невысокие концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (Fi 0₂ = 0,4 и менее), при которых достигается приемлемый уровень Ра 0₂. Значительное повышение положительного давления на выдохе (25‒40 см вод. ст.) крайне нежелательно, так как при этом часто возникают серьезные осложнения: расстройства гемодинамики, баротравма легких, развитие медиастинальной воздушной эмболии. Другая группа осложнений относится ко всем методам ИВЛ. Во-первых, речь идет об осложнениях, связанных с длительным пребыванием трахеотомической канюли, интубационной трубки в трахее, гортани (отек, эрозии, стеноз, грануляции, ателектазы легких). Во-вторых, возникают осложнения, связанные с баротравмой легких; их риск повышается при использовании режима ПДКВ (пневмоторакс, эмфизема, требующие дренирования плевральной полости). В-третьих, возможно развитие инфекционных осложнений (нисходящий трахеобронхит, бронхопневмония, гипостатические и периателектатические пневмонии), а также легочных кровотечений. 4-я подгруппа объединяет осложнения, развивающиеся на почве нарушений гемодинамики, в свою очередь связанных с сокращением притока венозной крови к сердцу, снижением МОК, падением артериального давления. 5-я подгруппа осложнений обусловлена расстройствами обмена веществ в связи с развитием алкалоза, нарушением функции почек, накоплением воды в организме.