Перелом надколенника
Надколенник (patella), коленная чашечка — самая крупная сесамовидная кость человеческого скелета. Сесамовидные кости относятся к губчатым костям. Они похожи на сесамовые зерна растения кунжут, откуда и происходит их название. Они носят вспомогательную функцию: помогают работе мышц и располагаются около суставов. Характерной особенностью является также то, что они вплетены в сухожилия мышц. В отличие от других костей скелета надколенник (и иные сесамовидные кости), как и подъязычная кость, непосредственно не связана ни с одной другой костью, но поддерживается на своем месте мышцами. Если расслабить мышцы, то обнаружите, что можете немного сдвинуть надколенник. Надколенник находится в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра, Только задняя хрящевая его часть свободна и участвует в образовании коленного сустава, сочленяясь с мыщелками бедренной кости. Нижняя часть сухожилия четырехглавой мышцы бедра, идущая от нижнего полюса надколенника к бугристости большеберцовой кости носит название связки надколенника. Сухожильные растяжения четырехглавой мышцы бедра по бокам от надколенника (retinacula patellae) часто называют боковым разгибательным аппаратом.
Переломы надколенника являются относительно частым повреждением (1-1,5% всех переломов скелета).
Надколенник в какой-то мере защищает коленный сустав спереди. Но в то же время его передняя подкожная локализация делает его уязвимым для прямой травмы, такой как удар колена о приборную панель автомобиля или от падения на переднею часть колена. Непрямой механизм перелома наступает при резком и внезапном, насильственном сокращении четырехглавой мышцы бедра. Имеет место также и сочетание этих механизмов.
Переломы при прямой травме часто бывают оскольчатыми и могут включать в себя хрящевые повреждения дистального отдела бедренной кости. Переломы, возникающие при косвенном механизме травмы, обычно являются поперечными и могут быть связанными с повреждением бокового разгибательного аппарата. В этом случае расхождение отломков может достигать значительной величины. При нерезкой травме могут возникать продольные (вертикальные) переломы коленной чашечки.
Переломы надколенника могут быть классифицированы как переломы без смещения или переломы со смещением и далее подразделены согласно конфигурации перелома (см. рисунок). Поперечные переломы обычно связаны с центральной третью коленной чашечки, но может происходить в проксимальном (апикальном) или дистальном (базальном) полюсах. Переломы полюса надколенника также могут быть оскольчатыми. Большинство переломов надколенника являются поперечными. Вертикальные переломы обычно затрагивают среднюю и наружную треть надколенника. Если вертикальный перелом затрагивает только наружный или внутренний край надколенника, то такие переломы называют краевыми. Вертикальные переломы лучше видны на аксиальных рентгенограммах. При этих переломах редко бывает смещение и нарушение бокового разгибательного аппарата. Другой обычный перелом надколенника — оскольчатый или звездчатый, который связан с различной степенью смещения отломков.
Диагностика.
При переломе надколенника наблюдается припухлость и локальная болезненность, гемартроз (скопление крови в полости сустава). При переломах со смещением определяется щель между отломками надколенника. Неспособность больного активно разогнуть ногу в коленном суставе говорит о повреждении разгибательного аппарата и необходимости хирургического лечения. Иногда активное разгибание затруднено из-за боли и наличия гемартроза. Оно восстанавливается после аспирации гемартроза и введения в полость сустава лидокаина. Если, в непосредственной близости от перелома имеется рана и, нет уверенности в том, сообщается ли она с полостью сустава, может помочь «солевой тест». Через иглу аспирируется гемартроз и через эту же иглу в полость сустава вводят 50 мл стерильного физиологического раствора. Если солевой раствор вытекает через рану, то перелом открытый и проникающий. Этот тест не может дать 100% уверенности при открытых переломах с очень маленькими травматическими проникающими повреждениями.
Клиническое обследование обязательно дополняется рентгенографией. Она производится в трех проекциях: прямой, боковой и аксиальной. Поперечные переломы лучше всего видны на боковых снимках, тогда как вертикальные переломы, костно-хрящевые переломы, и суставные несоответствия (подвывихи) лучше всего оценивать по рентгенограммам выполненных в аксиальной проекции. Сравнение рентгенограмм с противоположным коленом иногда необходимо для дифференцирования острого перелома от дольчатой коленной чашечки (patella partita), которая является результатом неслияния точек окостенения (обычно верхне-наружная часть надколенника — patella bipartita) и чаще является двусторонней.
Перелом надколенника без смещения.
Перелом надколенника со смещением.
Вертикальный перелом надколенника.
Patella bipartita.
Лечение.
Первая помощь заключается в наложении шины в положении разгибания или небольшого сгибания в коленном суставе, применения льда.
Переломы надколенника со смещением отломков, не превышающим 2-3 мм и минимальной инконгруэнтностью, свидетельствуют о целости разгибательного аппарата и могут лечиться консервативно. Консервативное лечение состоит из иммобилизации конечности в положении разгибания гипсовой повязкой от лодыжек до паховой складки в течение 4 — 6 недель. Нагружать ногу можно, как только это позволят болевые ощущения.
Переломы со смещением более 3 мм сопровождаются полным разрывом сухожильного растяжения четырехглавой мышцы и острой несостоятельностью разгибательного аппарата. Их лечение заключается в открытой репозиции, восстановлении конгруэнтности и стабильном остеосинтезе, дополненном швом сухожильного растяжения (бокового разгибательного аппарата).
Если состояние кожи, мягких тканей позволяют, то операция должна выполняться немедленно. Отсрочка операции затягивает выздоровление и может негативно сказаться на результатах лечения. Если имеются осаднения и размозжения кожи, то операцию лучше отложить на 7-10 дней, чтобы избежать инфицирования операционной раны.
Мнения относительно оптимальных методов оперативного лечения переломов надколенника расходятся. Принятые методики включают большое количество стягивающих проволочных швов, использование винтов, частичной или тотальной пателлэктомии с выполнением при этом шва либо пластики разгибательного аппарата.
Стягивающие проволочные швы чаще используются при поперечных переломах.
Они также могут использоваться при оскольчатых переломах, если фрагменты достаточно большие, чтобы фиксируя их винтами, преобразовать этот перелом в поперечный.
Используют также методику Вебера — 8-образная проволочная петля в сочетании со спицами Киршнера.
Если частичная пателлэктомия с сохранением большей части надколенника способна привести к хорошим отдаленным результатам лечения, то тотальную пателлэктомию можно производить только в исключительных случаях.
Операция частичной пателлэктомии.
Реабилитация.
В зависимости от степени фиксации отломков надколенника и разгибательного аппарата внешнюю иммобилизацию сустава гипсовыми лонгетами, тутором либо функциональным ортезом осуществляют на срок от нескольких дней до 6 недель.
Главным в реабилитации является лечебная гимнастика. Лечебную гимнастику можно начинать уже на 2 — 3-й день после операции. На первом этапе необходимо научиться владеть весом конечности, для чего тренируют четырехглавую мышцу бедра. Здоровую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставе, опираются ею о кровать, а поврежденную конечность пытаются приподнять над кроватью.
На первых порах достаточно лишь напрягать мышцы. Критерием величины нагрузки является отсутствие болей в области коленного сустава. После того, как больной начинает владеть весом конечности можно разрешить ходьбу с использованием костылей.
Переход к активным движениям в коленном суставе зависит от типа повреждения и прочности фиксации отломков. Конкретные сроки определяет оперировавший врач.
Общий принцип — чем меньше боли, тем больше активность.
Разработке движений помогают тепловые процедуры (парафин, озокерит или просто теплые ванны), массаж.