Травматология для всех

Неотложная операция по жизненным показаниям чаще всего направлена на остановку продолжающегося кровотечения либо восстановление функции жизненно важного органа (устранение тампонады сердца, сдавления головного мозга). В таких ситуациях оперативное вмешательство выступает в качестве центрального акта всей лечебной программы, без грамотного, четкого и быстрого осуществления которого любые меры по восстановлению гемодинамики, газообмена окажутся сугубо временными и в целом бесперспективными. Однако и в самой экстренной ситуации нужно сделать все возможное, чтобы с помощью реанимационных мер максимально улучшить кровообращение, дыхание, обмен и тем самым обезопасить проведение наркоза и операции. По своему организационному содержанию лечение шока травматического, в отличие от других его видов, представляет в равной мере и хирургическую, и анестезиолого-реанимационную проблему. Соответственно два равнозначных лица решают успех дела: хирург — руководитель дежурной бригады, и анастезиолог, способный быстро распознать характер и причину нарушения жизненных функций и принять экстренные меры к их восстановлению. От хирурга зависят срочная диагностика анатомических повреждений, формулировка показаний и квалифицированное выполнение неотложных вмешательств. Взаимопонимание обоих специалистов — очень важное условие на пути достижения общей большой цели — спасения жизни тяжело пострадавшего. Особенно четкое взаимодействие требуется на этапе формулирования показаний к неотложной операции, определения конкретных сроков ее начала, а при необходимости нескольких вмешательств, последовательности и соблюдения оптимальных интервалов времени между отдельными операциями.

Наиболее дискутабельным остается вопрос о сроках начала неотложного вмешательства при шоке. В прошлом он решался однозначно по формуле: «сперва выведи из шока, потом оперируй». В условиях ограниченных возможностей «наркотизатора» прошлых лет такая постановка вопроса имела все основания, поскольку масочная анестезия эфиром, спонтанное дыхание, плюс дополнительная травма, связанная с операцией, нередко представляли непереносимую нагрузку для тяжело травмированного организма, и больной погибал, не будучи «выведенным из шока». Отсюда понятно стремление хирургов прошлых лет не торопиться с операцией при шоке и отложить ее проведение до момента устойчивой стабилизации гемодинамики и других жизненных функций.

Такая тактика на фоне продолжающегося внутреннего кровотечения неприемлема, так как она неизбежно обрекает больных на смерть; ее эмпирически отвергали многие хирурги и в прошлом.

Возросшие возможности современного анестезиолого-реанимационного пособия позволили существенно снизить риск неотложных и наркоза,и операции. Выбор сроков операции прежде всего определяется характером полученных повреждений, от которых зависят перспектива и возможности по улучшению жизненных функций. С учетом этого критерия все операции по жизненным показаниям при шоке можно разделить на несколько групп.

Первую группу операций составляют вмешательства высшей срочности (немедленные). В эту группу входят проникающие ранения сердца, крупных сосудов, а также все случаи профузного внутреннего кровотечения, сопровождающиеся развитием терминального состояния. В рамках анестезиолого-реанимационного пособия перед началом операционного разреза успевают установить систему для внутривенных инфузий, ввести атропин, миорелаксант, интубировать трахею, приступить к ИВЛ. После внутривенного введения анестезирующего агента приступают к торако- или лапаротомии для непосредственного осуществления экстренного гемостаза или другого жизнеспасительного вмешательства. Лишь при такой активной тактике удается вовращать к жизни раненных в сердце или с иной терминальной патологией, когда малейшее промедление ведет к необратимым изменениям и смертельному исходу. Разумеется, такие операции возможны при высоком уровне организации и в полной мере доступны лишь большим лечебным центрам, круглосуточно ведущим прием по скорой помощи.

Во вторую группу входят операции, которые иначе можно назвать неотложными. Они показаны при тяжелых повреждениях внутренних органов грудной и брюшной полостей сопровождающихся интенсивным внутренним кровотечением (шок II—III степени). В распоряжении хирурга и анестезиолога обычно имеются 20?25 мин, которые уходят на диагностику, струйную инфузию, ликвидацию ацидоза, премедикацию, интубацию, создание адекватного газообмена.

Третью группу составляют срочные операции при отрывах и тяжелых разрушениях конечностей, а также обширных ранах, когда с кровотечением удается справиться способами временного гемостаза (тугая повязка, тампонада раны, лигирование кровоточащего сосуда непосредственно в ране, жгут). В подобных случаях существенно возрастает резерв времени, необходимый для стабилизации гемодинамики, но и тогда он не слишком велик. Дело в том, что медленное «промокание» повязки ? это, по сути дела, продолжающееся кровотечение со скоростью 100—200 мл/ч. Но главное препятствие на пути устойчивой стабилизации гемоциркуляции состоит в другом, а именно в интоксикации, связанной с поступлением из очагов разрушений веществ с токсическими свойствами. Инфузионно-трансфузионная терапия должна обеспечить в ближайшие 40-45 мин. подъем систолического давления до 90—100 мм рт. ст. Пострадавшего переводят на ИВЛ. Под контролем за КОС проводят ощелачивание путем введения натрия гидрокарбоната, трис-буфера. Все это позволяет приступать хирургической обработке раны или к ампутации конечности, сегмента, как правило, не позже чем через 1 ч после поступления пострадавшего.

В четвертую группу по степени срочности включают операции по поводу закрытых переломов, пластические замещения дефектов и другие корригирующие вмешательства. До недавнего времени их безоговорочно откладывали на многие дни и недели. В ближайшем посттравматическом периоде налаживали вытяжение, накладывали гипсовые повязки, а это вело к обездвиживанию и частому развитию гипостатической пневмонии, пролежней, нередко заканчивающихся летальным исходом. Такой консервативный подход за последние годы сменила тактика ранней фиксации переломов крупных костей. Остеосинтез выполняют сразу или вскоре после завершения полостных вмешательств, не выводя пострадавшего из наркоза. Такой подход заметно улучшает общие результаты лечения сочетанных повреждений за счет ранней активизации больного. Однако риск ранних операций каждый раз должен тщательно взвешиваться с помощью объективных критериев (определение прогноза). Строго обязательно высокое качество анестезиолого-реанимационного пособия, самой операции, а также интенсивной послеоперационной терапии.

Приоритет оперативных вмешательств при сочетанных травмах (очередность операций).

В связи с увеличением удельного веса сочетанных травм в общей структуре механических повреждений мирного времени возникла новая проблема о приоритете, а проще говоря, об очередности и сроках двух и более неотложных операций у одного и того же пострадавшего. По данным современных статистик, на первом месте в структуре сочетанных повреждений утвердилась ЧМТ. Далее с убывающей частотой следуют переломы нижних конечностей, травмы живота, закрытые повреждения груди, таза, переломы костей верхних конечностей.

В определении тяжести функциональных расстройств решающая роль принадлежит числу поврежденных областей и органов, а также характеру анатомических нарушений, в особенности структур, имеющих прямое отношение к осуществлению жизненно важной функции (головной и спинной мозг, сердце, крупные сосуды).

Наиболее частой причиной затягивающегося шока при сочетанных травмах служит недиагностированное внутрибрюшное кровотечение. Отсюда логически вытекает приоритетная роль быстрого распознавания внутрибрюшной катастрофы и проведенного по жизненным показаниям оперативного вмешательства. Неоценимую роль в объективном срочном распознавании внутрибрюшной катастрофы играет лапароцентез — прокол передней стенки живота с возможным промыванием (лаважем) полости брюшины. В сомнительных случаях показана лапароскопия. Однако для ее применения подразумевается полное исключение повреждений диафрагмы, поскольку при наличии сообщения с плевральной полостью нагнетание воздуха в свободную брюшную полость приводит к угрожающим расстройствам кровообращения и дыхания. На внутрибрюшном этапе операции хирургу полезно помнить о том, что в ¹/₃ всех наблюдений при закрытых травмах живота нарушена целость нескольких внутренних органов. Это обстоятельство требует особо тщательного осмотра, вскрытия полости малого сальника, ревизии забрюшинных гематом.

Сопутствующие повреждения почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры должны диагностироваться заранее (до начала операции) при помощи рентгеноконтрастных методов исследования. Выявленные повреждения органов мочевой системы также требуют неотложных оперативных вмешательств, поскольку даже небольшая задержка с их выполнением ведет к 4-кратному увеличению летальности на почве мочевых затеков и развивающихся инфекционных осложнений. Разрыв уретры является показанием для ее реканализации лишь в случаях беспрепятственного продвижения катетера. В остальных наблюдениях ограничиваются эпицистостомией с последующим восстановлением целости мочеиспускательного канала.

Применительно к ранениям и травмам груди абсолютный приоритет создают операции по поводу повреждения сердца и крупных сосудов, соответственно вызывающих картину сердечной тампонады либо профузного внутреннего кровотечения. В эту же группу входят разрывы и ранения диафрагмы, пищевода, трахеи, главных бронхов, которые также подлежат оперативному лечению в неотложном порядке.

Повреждения конечностей, переломы костей, вывихи в суставах также должны выявляться в полном объеме и в ходе первичного обследования пострадавших. При этом особое внимание уделяют состоянию периферического кровообращения на всех конечностях и удостоверяются в наличии полноценной пульсации магистральных сосудов. При травматических ампутациях, отрывах, размозжениях проксимальнее жгута выполняют местную инфильтрационную анестезию типа «поперечного сечения» с добавлением к раствору новокаина (лидокаина, тримекаина и других местных анестетиков), антибиотиков. Одновременно приступают к выполнению иных противошоковых мероприятий (инфузионно-трансфузионная терапия, ИВЛ, медикаментозная коррекция функциональных нарушений). При необходимости экстренных вмешательств на органах грудной или брюшной полостей операции на конечностях откладывают до завершения полостных вмешательств. Опыт синхронных операций двумя бригадами на двух анатомических областях себя не оправдывает из-за чрезмерного риска и слишком большой нагрузки на гемодинамику. Исключение из этого правила делают для повреждений магистральных сосудов, когда риск оправдан из-за угрозы необратимой ишемии и некроза конечности. В таких относительно редких ситуациях организуют работу одновременно двумя хирургическими бригадами, одна из которых занимается полостным вмешательством, а вторая без промедления приступает к восстановлению магистрального кровотока. При вынужденной задержке ввосстановительной операции на сосуде, продиктованной организационными обстоятельствами, во избежание ишемических расстройств, следует обложить поврежденную конечность пузырями со льдом или прибегнуть к

другим способам местной гипотермии. Вправление вывихов в суставах и закрытую репозицию переломов рекомендуется производить перед или сразу вслед за окончанием полостных операций, не выводя пострадавшего из наркоза. Открытые переломы II—III степени подлежат хирургической обработке и стабилизации (остеосинтез) вскоре после завершения полостной операции.

Недопустимо пренебрегать так называемыми «малыми» переломами и откладывать их лечение на несколько дней. Подобная тактика становится причиной того, что пострадавший, выздоравливающий после тяжелых полостных повреждений, превращается в инвалида в связи с повреждением, например, костей запястья или лучезапястного сустава. Принципиальным следует признать положение, в соответствии с которым при сочетанных травмах не существует «малых переломов» и второстепенных повреждений; каждому из них следует уделять определенное внимание; их недооценка сопряжена с риском последующего развития инвалидности.

Наличие ЧМТ накладывает специфический отпечаток на хирургическое лечение сочетанных повреждений. При одновременных травмах конечностей и необходимости оперативного остеосинтеза переломов обязательна консультация опытного невропатолога, нейрохирурга для полного исключения внутричерепных гематом и компрессий, а также профилактическое введение лазикса для предупреждения отека головного мозга. Все изложенные рекомендации распространяются и на другие варианты сочетанных ЧМТ, например сопровождающихся одновременным повреждением грудной и брюшной полостей. Лишь только императивная необходимость первоочередного хирургического лечения внутриполостной катастрофы может отодвинуть ЧМТ на второй план до момента окончания торако- или лапаротомии. Однако и в этом случае следует предварительно исключить внутричерепные компрессии (гематома, вдавленный перелом), которые требуют не менее срочной операции, чем повреждение внутреннего органа, сопровождающееся профузным кровотечением. Тогда встает вопрос об одновременном проведении двух жизнеспасительных операций. Разумеется, такие синхронные операции трудны для выполнения, требуют высококвалифицированного анестезиолого-реанимационного обеспечения, безукоризненной хирургической техники, больших запасов крови, плазмозаменителей, квалифицированной интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Перечисленные условия для реального воплощения в повседневной лечебной практике нуждаются в солидном организационном подкреплении и сегодня не всегда могут быть выполнены во многих лечебных учреждениях.