Переломы шейки бедра и классификация Гардена
Синовиальная оболочка начинается по окружности связки головки бедра, окутывает ее, доходит до вырезки вертлужной впадины и переходит на внутреннюю поверхность фиброзной сумки, а с нее на шейку бедра и, образовав переходную складку, доходит до начала хрящевой части головки. Синовиальная и фиброзная оболочки сращены.
Часть синовиальной мембраны, подкрепленной фиброзными пучками, покрывающая шейку бедра выделяют как capsula reflexa, через которую проходят основные сосуды, питающие головку бедра. Внутри сустава на синовиальной оболочке находится ряд продольных и горизонтальных складок. Продольные складки представляют собой дупликатуры оболочки и известны как внутрисуставные связки. Их в основном три: передняя, внутренняя и верхненаружная. На шейке бедра можно выделить внесуставную и внутрисуставную части. На передней, верхней и нижней поверхности шейки бедренной кости остаются вне капсулы только узкие (0,5 — 1,0 см) полоски кости не покрытые синовиальной оболочкой, в то время как на задней поверхности 2/3 или 1/2 шейки находятся вне сумки тазобедренного сустава. Именно поэтому многие хирурги-ортопеды склонны относить базальные переломы шейки бедра к внесуставным.
Кровоснабжение шейки и головки бедра осуществляется за счет внекостной и внутрикостной системы. При переломе шейки бедра целостность внутрикостных сосудов нарушается, и питание головки бедра осуществляется за счет внекостной системы.
Внекостная система кровоснабжения шейки и головки бедра формируется за счет медиальной огибающей бедро артерии (ей придается основное значение), латеральной огибающей бедро артерии, артерии связки головки бедра (значение последней незначительное, а с возрастом эта артерия довольно часто облитерируется).
Из этих источников формируются следующие группы артерий: верхние артерии шейки и головки бедра, задние и передние артерии шейки, нижние артерии головки и артерия связки головки бедра.
Верхние и нижние артерии головки бедра в течение всей жизни являются основными источниками питания головки.
Следует подчеркнуть, что нижние артерии головки проходят в свободном крае складки Амантини-Саввина, которая отстоит от шейки на всем ее протяжении на 0,5 — 0,8 см. Ветвей к шейке бедренной кости они не дают, а непосредственно входят в нижнелатеральный сегмент головки.
При переломах шейки бедренной кости нижняя синовиальная складка Амантини-Саввина не разрывается, сохраняются при этом и нижние артерии головки. В случае отсутствия дугового анастомоза верхних и нижних артерий внутри головки верхнелатеральный сегмент ее оказывается в условиях ишемии, что и приводит к деструктивным изменениям в верхнелатеральном сегменте, характерном для асептических некрозов головки бедренной кости.
Остеопороз, отсутствие надкостницы, плохое кровоснабжение центрального отломка, влияние синовиальной жидкости — все это создает сложности в лечении переломов шейки бедра. Сращение возможно только по типу первичного при правильном положении отломков и прочной их фиксации (сращение не исключает развития асептического некроза).
Механизм повреждения
Предрасполагающими моментами для возникновения переломов шейки бедра являются: снижение эффективности мышечной защиты, остеопоротические изменения в костях, уменьшение шеечно-диафизарного угла.
Основной причиной возникновения переломов шейки бедра считают падение на область большого вертела. Но часто бывает трудно установить, явился ли перелом следствием или причиной падения. Сходство повреждения, возникающего во втором случае, с патологическим переломом трудно игнорировать. Возникновение таких переломов можно приписать дегенеративным изменениям, происходящим в костной структуре шейки бедра.
С возрастом мышцы, которые контролируют тазобедренный сустав, постепенно теряют свой тонус и способность выполнять ту роль, которую они играют в акте ходьбы. Сохранение равновесия на одной ноге становится все более неуверенным, и эта неуверенность усиливается снижением остроты специфических ощущений. Размашистая походка в молодом возрасте уступает место при старении шаркающей походке. В результате перераспределения нагрузочных напряжений опорные системы головки и шейки бедра подвергаются перестройке. В процессе ослабления опорных систем, которые должны вызываться этой перестройкой, легко может случиться стресс-перелом. Иногда такие переломы остаются нераспознанными и заживают спонтанно.
Линия расхождения при таких стресс-переломах начинается в верхней точке перехода шейки в головку бедра и постепенно спускается вниз до тех пор, пока не встречается с нижней кортикальной подпорой шейки (дуга Адамса). Усилия весовой нагрузки в значительной степени переходят на эту подпору. Таким образом, этот процесс постепенно приводит к распаду целостности во внутренней опорной системе, но финальная стадия влечет за собой фактический перелом нижнего кортикального слоя. Малейший поворот, неосторожное движение, неверный шаг разламывает этот кортикальный слой, и перелом становится полным. Проксимальный фрагмент становится тогда конусовидным отломком с рентгенологическими признаками свежего перелома, а у верхушки конуса почти всегда обнаруживается раздробление. Иногда встречается перелом по типу «зеленой веточки», результатом которого является так называемый абдукционный или вколоченный перелом.
Из всего этого, конечно, не следует, что все переломы шейки бедра являются вариантами такого стресса. В тех случаях, когда налицо ясная, единственная причина повреждения, там имеет место истинный перелом здоровой кости.