Травматология для всех

Различают следующие клинические формы гнойной хирургической инфекции: инфекция самой раны, абсцесс раневого канала, гнойный затек, околораневая флегмона, гнойные свищи и тромбофлебиты. Такое классификационное разделение достаточно условно, а дифференциальные критерии в клинической практике стерты. Гнойная инфекция самой раны ‒ это локализованная или начальная форма развития инфекционного процесса.

В таких случаях гнойное воспаление не выходит за пределы местного очага. Когда определенный отдел гноящейся раны, в котором содержится гематома, инородное тело, оказывается изолированным при помощи пиогенной оболочки, принято говорить об абсцессе раневого канала. При возникающих затруднениях для наружного оттока гнойного экссудата из раны он накапливается в раневой полости, распространяется по рыхлой клетчатке вокруг сосудисто-нервных пучков по тканевым щелям, т. е. в местах, где встречает наименьшее сопротивление и приводит к образованию гнойного затека. Проще говоря, гнойный затек ‒ пассивный процесс распространения гноя, не находящего выхода наружу. Относительно часто затек возникает при повреждениях конечностей, когда гнойно-воспалительный экссудат распространяется по направлению книзу из вышерасположенных отделов. В отличие от затека, околораневая флегмона приобретает черты активного гнойно-воспалительного процесса, распространяющегося на неповрежденную клетчатку и мышечные массивы вблизи первичного очага. Диффузное гнойное пропитывание вызывает проникновение пассированных, т. е. высоковирулентных, микробных штаммов в окружающие ткани по тканевым щелям. Свищевой канал образуется в тех случаях, когда в глубине раны остаются костные осколки или инородные тела, а раневая полость закрылась грануляциями. Стенки свища, выстланные грануляционной тканью, соединяют гнойный очаг в глубине раны с внешней средой или полым органом.

Гнойные тромбофлебиты относительно чаще сопутствуют остеомиелиту. Они развиваются через ½ ‒ 3 мес. после повреждения. При наличии длительно гноящихся ран или остеомиелита возникают гнойные лимфангоиты и регионарные лимфадениты.

В основе лечения нагноившейся раны лежит учение о фазовом течении раневого процесса. В соответствии с ним в фазе гидратации необходимо содействовать быстрейшему очищению раны, подавлению находящейся в ней микрофлоры с тем, чтобы по возможности локализовать процесс гнойного воспаления и не допустить выхода его за пределы местного очага. В конце концов, именно распространение гнойного воспаления за пределы местного очага и определяет патогенетическую сущность хирургической инфекции. Решающая роль в борьбе с развившейся инфекцией принадлежит хирургическим приемам лечения: своевременному вскрытию гнойных затеков, удалению гнойно-некротических тканей, созданию свободного оттока гнойного экссудата. Тампоны с гипертоническим солевым раствором или антисептиком обеспечивают экссудацию в рану. Сегменту конечности или всей конечности, пораженной области надлежит обеспечить максимальный покой с помощью иммобилизации, щадящей укладки. Важное значение имеет активизация иммунологической защиты, а также общей резистентности организма.

Операция вскрытия гнойного очага относится к разряду неотложных видов вмешательства. К ней приступают сразу после обнаружения гнойного фокуса, затека, раневой флегмоны, абсцесса или просто наличия гнойно-некротических тканей. Чрезвычайно важен заключительный этап операции ‒ полноценное дренирование раны с помощью пластмассовой (силиконовой) трубки, имеющей достаточно большой диаметр (до 1,5 см).

На стадии дегидратации лечение раны направляют по линии стимуляции регенераторного процесса. В этот период важно обеспечить максимальный покой для нежных грануляций. Повязки с гипертоническим солевым или антисептическим раствором в этом периоде противопоказаны, так как они затрудняют дегидратацию и заживление раны. Необходимо наложение мазевых и масляно-бальзамических повязок, способствующих росту грануляций и эпителизации раны. Принципу максимально бережного отношения

к ране в этот период отвечает тактика относительно редких перевязок (с интервалом 2 ‒ 4 дня). Вместе с тем необходимо обеспечить беспрепятственный отток раневого экссудата и не допускать ни малейшего его накопления в полости раны. Иммобилизацию и покой поврежденной области или сегмента, столь необходимых на 1-й стадии раневого процесса, следует постепенно заменять упражнениями лечебной физкультуры, подкрепленными действием физиотерапевтических процедур.

Для местного лечения нагноившихся ран рекомендуют применять ферментные препараты: животного происхождения (трипсин, химотрипсин, химопсин), бактериального происхождения (стрептаза, стрептокиназа, стрептодориаза) и направленного на РНК, ДНК действия (рибо- и дезоксирибо-1 нуклеаза). Они способствуют лизированию нежизнеспособных тканей, проявляют противовоспалительную активность, усиливают бактерицидный эффект антибиотиков. Очищенные препараты ферментов вводят парентерально (по 5 мг 2 раза в сутки внутримышечно) или применяют для ингаляций (5‒10 мг); использование дефицитных кристаллических препаратов для присыпок в рану нерационально. Внутриплевральное введение стрептазы, террилитина благодаря выраженному разжижающему эффекту облегчает эвакуацию густого гноя, очищение и санацию полости эмпиемы, лизирует свернувшийся гемо- и фиброторакс, во многих случаях избавляет больного от санирующей операции.

Местно ферменты используют в виде присыпок порошка в рану или влажного тампонирования (1‒2% раствор), что рекомендуется делать сразу после вскрытия гнойного очага. При использовании данной методики необходимы частые перевязки (2 ‒ 3 раза в день). Однако эти усилия вполне оправдываются, так как в ране заметно ускоряется процесс очищения от гнойно-некротического субстрата, и уже через 4‒7 дней появляются свежие грануляции. Если к этому моменту раны не закрывают с помощью швов, то в дальнейшем переходят на мазевые повязки. Химотрипсин, химопсин более эффективны при лечении ран с обширными очагами некрозов, а дикиназа ‒ при выделении густого гноя и при наличии фибринозных наложений.

Парентеральное введение витаминов ‒ важный компонент комплексного лечения гнойной хирургической инфекции. При этом аскорбиновая, никотиновая, фолиевая кислоты, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, холина хлорид требуются для целенаправленного воздействия на обмен веществ, а вовсе не как средства профилактики гиповитаминозов. Например, калия оротат (витамин В₁₃) заметно улучшает белковый и липидный обмен, усиливает контрактильную способность миокарда, в связи с чем особенно показан при декомпенсации кровообращения (по 0,5 г 3 раза в день в течение 3‒5 нед). Больные с гнойной инфекцией с особым постоянством нуждаются в аскорбиновой кислоте, которую организм не может синтезировать самостоятельно. Она стимулирует выработку антител, фагоцитоз, улучшает белковый обмен и в целом течение репаративных процессов. Препарат назначают по 0,3 г 3 раза в день или в виде 5% раствора по 25 мл внутривенно. Однако длительное назначение максимальных доз витамина С вредно, в особенности при повышенной свертываемости крови и наклонности к тромбозам.

В наикратчайший срок должны корригироваться гиповолемия и анемия. Для этого переливают альбумин, плазму, свежую кровь или эритроцитную массу. Гиповолемию необходимо полностью устранить в ближайшие часы как по глобулярному, так и плазматическому компонентам, что возможно при условии прямого измерения ОЦК (синий Эванса, радионуклиды) и постоянного контроля за гемоглобином, гематокритным числом, количеством эритроцитов, Уже в начале интенсивного лечения все показатели «красной крови» должны быть корригированы и доведены до нормального уровня. Одновременно с гемотрансфузиями полезно назначение стимуляторов кроветворения (гемостимулин, ферковен и т.п.). В практике лечения ранений недооценивается роль специфических стимуляторов регенераторного процесса ‒ метилурацила (по 1 г 3 раза в день в течение 2 ‒ 3 нед), пентоксила (по 0,2 г 3 раза в день в течение 2 ‒ 3 нед). Эти препараты активизируют фагоцитоз, иммунологическую защищенность, улучшают течение воспалительного процесса, уменьшают отрицательное влияние антибиотиков и химиотерапевтических препаратов на общую реактивность и течение регенерации. Неспецифические стимуляторы показаны как при свежих, так и вяло заживающих ранах и переломах костей.

При тяжелом течении раневой инфекции, угрозе кахексии полезно назначение анаболических гормонов, которые повышают аппетит, увеличивают мышечную массу, ускоряют кальцификацию костей и в целом заметно улучшают общее состояние раненого. Механизм действия анаболиков состоит в положительном влиянии на азотистый обмен, снижении экскреции калия, фосфора, серы, которые постоянно необходимы организму для синтеза белков. Однако эти препараты проявляют свою эффективность при условии одновременной доставки всех компонентов, необходимых для обмена (белки, жиры, углеводы, минеральные вещества и витамины). Официнальный препарат неробол обычно назначают внутрь по 0,005‒0,01 г 1 ‒ 2 раза в день на протяжении 1 ‒ 2 мес. Он может вызывать побочные эффекты ‒ расстройства психики, увеличение печени, желтуху, отеки, у женщин ‒ огрубение голоса и усиление роста волос. Такой андрогенный эффект быстро исчезает после отмены препарата. Другой анаболический препарат ‒ нероболил ‒ вводят внутримышечно 1 раз в неделю на протяжении 1 ½ ‒ 2 мес. Препарат высокоактивен и хорошо переносится больными. Ретаболил также оказывает выраженное анаболическое действие. Эффект масляного раствора препарата (25 ‒ 50 мг) проявляется спустя 3 дня после инъекций и сохраняется в течение срока до 3 нед. При тяжелых формах гнойной инфекции и выраженной гипопротеинемии интервалы между отдельными введениями сокращаются до 3 ‒ 4 дней. Использование анаболических гормонов требует осторожности при сопутствующей недостаточности печени, почек.

Повышения защитного потенциала организма можно также добиться с помощью пассивной и активной иммунизации больного. Пассивная иммунизация предполагает внутривенное или внутримышечное введение готовых антител, содержащихся в плазме, например в антистафилококковой, или в γ-глобулине. Препараты определенной антибактериальной направленности рассчитаны на быструю нейтрализацию токсинов в ходе специфической реакции «антиген ‒ антитело». В случае сепсиса, перитонита, менингоэнцефалита, остеомиелита, плевропневмонии, т. е. при наиболее тяжелых формах хирургической инфекции, требуется ежедневное введение сыворотки, γ-глобулина на протяжении не менее 3 ‒ 5 сут. После завершения курса пассивной иммунизации приступают к активной иммунизации организма больного с помощью соответствующего анатоксина. В таком варианте невосприимчивости к стафилококковому или другим бактериальным токсинам достигают путем введения соответствующих анатоксинов в расчете на выработку организмом защитных антител. Однако для выработки достаточного уровня активного иммунитета требуется немало времени. Стафилококковый анатоксин вводят подкожно по следующей схеме: 0,2 ‒ 0,5 ‒ 1,5 ‒ 5 ‒ 2 ‒ 2 г и т.д. (всего 6 ‒ 12 прививок).