Травматология для всех

Количество осложнений в результате переломов и вывихов в локтевом суставе достаточно велико, и по данным некоторых авторов, составляет от 12 до 50 %. Наиболее частыми из них являются контрактуры, которые встречаются в 62-82 % случаев от числа всех осложнений повреждений локтевого сустава.

Реже встречаются застарелые вывихи, которые иногда достигают 50% от всех вывихов в локтевом суставе. Более редким последствием травм сустава является несращение переломов. Наиболее часто наблюдается несращение медиальной части мыщелка, наружного мыщелка плеча, головки мыщелка плеча. Реже бывает несращение переломов локтевого от ростка, дистального конца плеча и головки лучевой кости.

Это лишь основные последствия повреждений локтевого сустава, которые встречаются наиболее часто и которым посвящено большинство исследований. Больные с подобными осложнениями редко становятся инвалидами, однако они теряют возможность полноценно пользоваться рукой, вынуждены менять профессию или приспосабливаться к выполнению работы, что, безусловно, сказывается отрицательно на качестве труда. Если учесть, что эти осложнения встречаются чаще у людей работоспособного возраста, то значимость квалифицированного лечения подобных больных велика. Наряду с основными последствиями повреждений, отмеченными выше, в литературе приводятся случаи более редких осложнений, таких как нестабильность локтевого сустава, вследствие повреждения связок, рецидивирующие или привычные вывихи предплечья и головки лучевой кости, послеожоговые (термические и электротравма) контрактуры, повреждения дистального конца сухожилия двуглавой мышцы.

Кроме того, условность подобного подразделения последствий повреждений заключается в том, что контрактуры присутствуют практически при всех перечисленных осложнениях и являются скорее симптомом, чем нозологической формой. Это подтверждается исследованиями, которые объясняют развитие посттравматической ригидности (контрактуры) недиагносцированными («скрытыми») повреждениями мягкотканых образований сустава и, прежде всего медиальной коллатеральной связки. Именно эти исследования объясняют тот факт, что травма локтевого сустава, не сопровождающаяся костными повреждениями или вызывающая незначительные костные повреждения, в одном случае приводит к контрактуре, в другом случае нет.

Посттравматические контрактуры

Контрактурой (лат. contractum — стягивать, сокращать) называется стойкое ограничение пассивных движений в суставе. Посттравматическая контрактура является, в основном, артрогенной, т.е. обусловленной нарушением конгруэнтности суставных поверхностей костей, патологическими изменениями в связках и капсуле сустава. При ожогах кроме артрогенных изменений контрактура усугубляется изменениями в коже и фасции. Морфологические изменения при контрактуре локтевого сустава наблюдаются в основном в поврежденных костно-хрящевой и околосуставной тканях. Мышечная ткань плеча и предплечья в происхождении контрактур не играет роли.

Некоторые авторы в возникновении контрактур большое значение придают неврогенному фактору, отмечая, что при всех пассивных контрактурах имеются признаки раздражения нервов, вызывающего сначала повышение, а затем понижение электровозбудимости мышц и их атрофию.

Можно выделить три стадии посттравматических контрактур:

I стадия (предконтрактурная) — связана с болью и психологическими факторами, а также с вазомоторно-трофическими расстройствами при длительной и неправильной фиксации конечности. На этой стадии контрактура обратима.

II стадия — наступает через 3-4 недели для крупных суставов. Происходят морфологические изменения в тканях. Боли при попытке движений в этой фазе связаны с натяжением внутрисуставных спаек, связанных с синовиальной оболочкой. В этой фазе образуется молодая рубцовая ткань.

III стадия — это превращение молодой рубцовой ткани в волокнистую. Происходит процесс сморщивания (стягивания) рубца.

В происхождении контрактуры большое значение имеет гемартроз, при котором наступает нейтрофильная инфильтрация и сосудистая гиперемия синовиальной оболочки, а при повреждении тканей синовиальной оболочки возникает адгезивный синовит.

Любое повреждение сустава (механическое, термическое, микробное) сопровождается воспалительной реакцией соединительной ткани поврежденных структур, завершающееся образованием рубца. Последующие процессы фиброза и склерозирования параартикулярных тканей поддерживаются и углубляются чрезмерными механическими напряжениями, возникающими в капсульно-связочном аппарате сустава ввиду инконгруэнтности суставных поверхностей, образования костных выступов и оссификатов.

Четкой классификации посттравматических контрактур локтевого сустава еще нет. Разделение контрактур на сгибательные (ограничено полное разгибание), разгибательные (ограничено полное сгибание) и разгибательно-сгибательные (встречаются наиболее часто) отражает лишь амплитуду движений в суставе. Существенную роль в происхождении контрактур отводят капсуле сустава, неустраненной ротации дистального отломка, увеличению венечного отростка, застарелым невправленным вывихам головки лучевой кости и костей предплечья, оссификатам, изменению метадиафизарного угла плечевой кости, ущемлению внутреннего надмыщелка, заполнению локтевой и венечной ямок рубцовой и костной тканью.

Среди повреждений, приводящих к контрактурам и анкилозам в суставе, отмечают чрез — и надмыщелковые переломы плечевой кости (до 42%), вывихи предплечья с отрывом внутреннего надмыщелка и ущемлением его в полости сустава.

Гетеротопические оссификации

Наиболее трудным для лечения последствиями повреждений локтевого сустава является оссификация, которая в локтевом суставе встречается чаще, чем в других суставах. Эта особенность сустава, приводящая к стойкой контрактуре, в значительной степени усложняет восстановительное лечение и затрудняет его прогноз. Выраженность этого процесса обычно пропорциональна тяжести повреждения мягких тканей. Чаще всего оссификаты образуются после вывихов предплечья.

Причина возникновения оссификатов до настоящего времени не выяснена. Существующие теории происхождения их носят гипотетический характер.

Оссификация проходит 4 стадии развития:

1. Скрытая стадия — в течение 15-20 дней после травмы происходит развитие остеоидной ткани, не видимое на рентгенограммах.

2. Стадия обызвествления — к 2-3 неделям на рентгенограммах выявляются бесструктурные слабо выраженные тела.

3. Стадия структурной дифференциации — в течение от 2 до 5 мес. оссификат превращается в губчатую кость.

4. Стадия зрелого оссификата.

Определение зрелости оссификата имеет большое практическое значение, т.к. операцию рекомендуется делать при наличии зрелого оссификата. Рентгенологические признаки оссификата довольно подробно описаны. Признак «зрелости» оссификата — формирование по поверхности склеротической зоны тонкого слоя более плотной кости, подобно замыкательной пластинке.

Развитию оссификатов грубые насильственные движения, ранний массаж и чрезмерные тепловые процедуры.

Источниками образования оссификатов могут быть: соединительно-тканные элементы сустава (связки и капсула) и короткие мышцы (плечевая и локтевая), мелкие костные фрагменты, образующиеся в момент травмы, являются основными источниками образования оссификатов, основным предрасполагающим условием развития оссификата является гематома. Они чаще всего локализуются по боковым и передней поверхностям сустава.

Таким образом, для профилактики оссификации можно рекомендовать воздержаться от грубых насильственных движений, тепловых процедур и раннего массажа, а также оперировать на локтевом суставе лишь при наличии зрелого оссификата. Однако следует признать, что действительно эффективных методов профилактики оссификации не существует.

Лечение последствий повреждений локтевого сустава

Оперативные методы лечения посттравматических контрактур

История развития устранения контрактур суставов уходит в древние времена. В доасептическую эпоху кровавые оперативные вмешательства, чаще всего резекция суставов, часто заканчивались неудачно, поэтому широко пользовались насильственным исправлением анкилозов и контрактур, применяя для этих целей различные цугаппараты.

Не останавливаясь на истории развития лечения контрактур, представляется целесообразным подробно описать лишь главные направления в оперативном лечении посттравматических контрактур локтевого сустава, применяемых в последние годы. Таковыми являются:

1) артролиз и моделирующая резекция суставных концов;

2) артропластика;

3) устранение контрактур с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов;

4) эндопротезирование сустава.

Артролиз и моделирующая резекция.

В 1888 году Wolf J. впервые рекомендовал производить артролиз при контрактурах. Эту операцию в России впервые с успехом произвел Субботин М. в 1902 году. Артролиз, в классическом понимании этого термина, в настоящее время применяется не часто и, в основном, в сочетании с моделирующей резекцией суставных концов.

Показания к операции ставятся при наличии контрактуры, не поддающейся консервативному лечению в течение 6-12 месяцев. Операция показана больным старше 60-ти лет и ограниченно показана детям. Не рекомендуется производить операцию при незначительных контрактурах, при болевых контрактурах, при отсутствии психологической настроенности больного.

Особо отмечается важность предоперационного рентгенологического об-следования локтевого сустава с целью планирования операции. В основном производят операцию из широкого латерального доступа, однако, некоторые дополняют его и внутренним боковым разрезом. Техника артролиза и моделирующей резекции достаточно известны, то более подробно останавливаться на ней представляется нецелесообразно. Следует отметить, что некоторые травматологи дополняют артролиз иссечением капсулы сустава и перфорацией перегородки между ямками плечевой кости.

Артролиз и моделирующая резекция у 70% больных дают улучшение функции, при этом сохраняется стабильность сустава и мышечная сила руки.

Артропластика.

Понятие артропластика в настоящее время трактуется шире, чем раньше. Ранее под артропластикой понималось восстановление функции сустава с обязательным замещением поврежденных элементов сустава. В настоящее время в это понятие включается также резекционная артропластика без использования пластического материала. Впервые идею артропластики высказал Verneuil в 1863 году, а осуществил на практике Сабанеев И.Ф. в 1892 году в России и годом позже Гельферих.

Одним из видов артропластики является пересадка целых суставов и полусуставов. В 1929 году работами Оппеля В.А. и MacAusland W. было доказано, что какая бы биологическая ткань ни была использована в качестве прокладки, через 3-4 недели она замещается соединительной тканью. Несмотря на это, до настоящего времени многие хирурги при артропластике применяют различные биологические прокладки. Реже используются в качестве интерпозита небиологические ткани.

Применение резекционной артропластики с созданием диастаза между костями значительно упростило операцию и позволило достичь такого же эффекта, что и при использовании интерпозита. Техника операции описывается различными авторами по-разному. Так, одни рекомендуют резецировать суставные поверхности, оставляя диастаз между костями 1-1,5 см, другие — до 4-4,5 см. Лексер предлагает придавать плечевой кости форму валика с плоской зарубкой для локтевой кости. Пайр рекомендует плечевую кость обрабатывать в виде катушки для предотвращения боковой нестабильности. Albee F. (1933) предлагал удлинять локтевой отросток путем резекции его в виде клина и фиксации серкляжным швом.

Результаты артропластики локтевого сустава вполне благоприятные, независимо от применяемого метода. Количество больных с хорошими исходами составляет около 70-80 %.

Устранение контрактуры с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов (ШДА).

В 1963 году Илизаровым Г.А. был предложен дистракционный аппарат со сгибающим шарниром. В 1968 году Волковым М.В. и Оганесяном О.В. создан шарнирно-дистракционный аппарат, принципиальное отличие которого от существующих заключается в наличии осевой спицы, вокруг которой происходит вращение, а также наличие механических узлов, воспроизводящих движения в суставе. Существуют и другие типы подобных аппаратов.

Опыт применения ШДА для разработки движений в суставе при контрактурах показал эффективность их в системе комплексного лечения травм и последствий повреждений локтевого сустава. С помощью аппаратов удается практически у всех больных достигнуть нужного сгибания или разгибания в локтевом суставе. Исправить порочное положение конечности и ликвидировать контрактуру лишь одним аппаратом нельзя.

Они с успехом применяются у больных с рубцовыми изменениями кожи в области локтевого сустава без их предварительного иссечения либо же пластики. Шарнирные устройства аппаратов не ограничивают углы сгибания и разгибания при устранении контрактур локтевого сустава, а корригирующие усилия действуют постоянно и могут достигать очень больших величин. Свободный доступ к мышцам и суставам при наложенном аппарате позволяет назначать больным физиотерапевтические процедуры и ЛФК.

ШДА также могут использоваться при разработке движений после мобилизирующих операций.

Эндопротезирование локтевого сустава.

Впервые эндопротезирование локтевого сустава осуществил Robinean в 1925 году. Протез был сделан из металла с каучуковым покрытием. Впоследствии стали появляться протезы из акрила, виталиума, нейлона. Все они соответствовали анатомической форме сустава.

В России первая публикация об эндопротезировании локтевого сустава принадлежит Спахиу Ф., который в 1955 году произвел эндопротезирование локтевого сустава протезом из полиметилметакрилата и нержавеющей стали.

Современные конструкции эндопротезов можно разделить на 3 главных типа:

1. Двухполюсные протезы с шарниром, имеющие жесткое крепление в костях (Сиваш).

2. Двухполюсные протезы с шарниром, имеющие полужесткое крепление в области шарнира (Dee, May, GSB).

3. Раздельные протезы без шарниров (Ewald, Kudo, Prichard-Walker, Poper-Swenson, Lowe).

Эндопротезы первого типа подвержены расшатыванию, т.к. траектория движения в локтевом суставе довольно сложная, что не учитывается в данном типе протеза из-за жесткой фиксации.

Создание и применение полужестких протезов позволило учесть недостатки жестких протезов, и это привело к уменьшению расшатывания ножек эндопротезов.

В протезах 3 типа расшатывание сведено до минимума ценой уменьшения стабильности сустава. Протезы этого типа можно разделить на 2 вида.

Первый вид протезов имеет ножки для крепления в костно-мозговом канале.

Конструкции протезов второго вида представляют собой суставные колпачки, которые крепятся непосредственно на суставных концах с помощью цемента.

Несмотря на успехи, достигнутые в процессе совершенствования конструкций протезов и оперативной техники, количество осложнений после операций остается большим. Так, одним из наиболее серьезных осложнений являются послеоперационные нагноения, которые по данным различных авторов составляют от 7 до 9 % случаев.

Эндопротезирование локтевого сустава необходимо делать по строгим показаниям, учитывая достаточно высокий процент осложнений. Однако, по выражению Brav, «металлические суставы хуже, чем естественные, но все же они лучше, чем ничего».

Оперативное лечение гетеротопических оссификаций локтевого сустава

Консервативные методы лечения гетеротопической оссификации малоэффективны. Оперативные вмешательства заключаются в резекции костных масс и производятся на стадии созревшего оссификата, но не ранее 6-12 мес. со времени его появления. Следует придерживаться следующих правил:

1) удалять оссификат полностью, не оставляя в мягких тканях мелких костных отломков;

2) хорошо дренировать полость сустава и проводить тщательный гемостаз для предупреждения образования гематомы;

3) иммобилизировать конечность после операции в течение 8-10 дней.

Некоторые авторы рекомендуют втирать в раневую костную поверхность расплавленный воск, другие — покрывать раневую поверхность кости клеем МК-9. Несмотря на определенные профилактические приемы во время операции и после ее, результаты резекции оссификатов нельзя считать благоприятными.

Таким образом, результаты оперативного лечения посттравматической гетеротопической оссификации локтевого сустава у многих больных оказываются неудовлетворительными и, так как этиология этого явления неизвестна, прогноз лечения часто непредсказуем.

Оперативное лечение ложных суставов костей локтевого сустава

Оперативные методы лечения ложных суставов таких костных образований как: надмыщелки плеча, головка мыщелка плеча, головка лучевой кости, верхушка локтевого и венечного отростков заключаются в удалении несросшихся фрагментов .

При несращениях наружной части мыщелка плеча у детей в дальнейшем развивается вальгусная нестабильность и тракционное угнетение функции локтевого нерва. В таких случаях детям предпочитают производить остеосинтез отломков с костной аутопластикой. При подобных осложнениях у взрослых тактика лечения аналогичная.

При ложных суставах внутренней части мыщелка плеча рекомендовано проводить 3 вида оперативных вмешательств:

1. Транспозицию локтевого нерва на переднюю поверхность сустава;

2. Перемещение нерва + корригирующая остеотомия плеча;

3. Перемещение нерва + корригирующая остеотомия + остеосинтез отломков ложного сустава.

Но следует учесть, что корригирующая остеотомия не избавляет больного от болей в локтевом суставе, но улучшает функцию локтевого нерва.

При ложном суставе локтевого отростка операция заключается в освежении поверхности отломков и остеосинтезе винтами, пластинами или по-Веберу с дополнительной пристеночной аутопластикой губчатой костью. При ложном суставе верхушки локтевого отростка или при величине центрального отломка менее 50 % всего отростка рекомендуется удалять костный фрагмент и подшивать сухожилие трехглавой мышцы к дистальному отломку чрескостными швами, в некоторых случаях возможен остеосинтез отломков.

Оперативное лечение застарелых вывихов и переломо-вывихов в локтевом суставе

Застарелые вывихи костей предплечья в 70 % случаев являются результатом профессиональных врачебных ошибок. Более 2/3 вывихов сопровождаются внутрисуставными переломами и оссификацией. Застарелыми считаются вывихи давностью свыше 2,5-3 недель. Вывихи давностью свыше 3 недель обычно не удается вправить закрытым способом. Некоторые авторы считают, что закрытое ручное вправление вывиха оправдано и через 4-5 недель после травмы при условии значительной амплитуды пассивных движений, отсутствии оссификатов, резкого остеопороза костей, около- и внутрисуставных переломов и признаков угнетения функции локтевого нерва.

По поводу сроков открытого вправления вывиха существуют различные мнения. Одни считают, что открытое вправление застарелого вывиха целесообразно производить не позднее 6-8 недель, а в более отдаленные сроки рекомендуют артропластику или эндопротезирование, т.к. экспериментальные исследования, проведенные на животных показали, что необратимые дегенеративные явления в хряще вплоть до полного его исчезновения и дистрофические изменения в мышцах плеча развиваются пропорционально срокам давности вывиха.

При закрытом вправлении застарелых вывихов с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов лучшие результаты удается получить при давности травмы от 4-5 недель до 3-6 мес.

Наиболее сложными для лечения являются застарелые задние вывихи предплечья с переломом венечного отростка и головки лучевой кости. Подобные вывихи можно отнести к разряду рецидивирующих, поскольку даже после их вправления из-за отсутствия естественных костных образований в период восстановления подвижности в суставе часто возникает рецидив заднего подвывиха или вывиха. В данном случае рекомендуют производить реконструкцию венечного отростка фрагментом головки лучевой кости и по возможности применять ШДА.

Заключение

Таким образом, при лечении последствия повреждений локтевого сустава возникает очень много проблем, таких как: контрактуры, фиброзные и костные анкилозы, гетеротопические оссификаты и застарелые вывихи в локтевом суставе, но при правильном консервативном и оперативном лечении, последующем реабилитационном лечении данной категории больных, удается достичь неплохих функциональных результатов.