Травматология для всех

Внутрисуставные переломы костей локтевого сустава составляют до 20% всех внутрисуставных переломов. Трудности лечения переломов костей данной локализации обусловлены высоко дифференцированным анатомическим строением и сложностью биомеханики этого сустава. Применение бескровных методик лечения не всегда приводит к точному сопоставлению отломков и к хорошим отдаленным результатам.

Поэтому предпочтение отдается оперативным методам лечения свежих повреждений костей локтевого сустава. Подобная тактика позволяет точно репонировать отломки, прочно их фиксировать и рано начинать движения. Однако и в этом случае количество неудовлетворительных результатов достигает 6% –30%.

Наиболее трудны для лечения переломы дистального отдела плечевой кости. Количество удовлетворительных и плохих результатов после оперативного лечения составляет 20-50% . При лечении переломов проксимального конца локтевой кости предложено более 60 способов оперативного лечения, несмотря на их применение, число неудовлетворительных результатов достигает 10–60%.

Биомеханика локтевого сустава

Пристальное изучение механики сустава началось в связи с появлением интереса к эндопротезированию локтевого сустава. Наиболее обстоятельные работы по механике сустава принадлежат из клиники Mayo, которые предлагают рассматривать биомеханику сустава, опираясь на 3 основные составные функции: движения, стабильность и усилия.

1. Движения.

Оценка движений, присущих локтевому суставу, основана на понимании анатомии сустава. Локтевой сустав классифицируется как блоковидный, имеющий 2 степени свободы: сгибание-разгибание и осевая ротация. Технически эти движения рассматриваются как вращение и скручивание. Современные представления о локтевом суставе показывают, что это не простой шарнирный сустав, так как при сгибании-разгибании возникает легкая аксиальная ротация локтевой кости относительно плечевой (около 5^º), причем по мере увеличения сгибания сначала внутренняя, а затем наружная ротация.

Ось вращения в локтевом суставе проходит через центр головки мыщелка плеча и центр блока мыщелка. Суставная поверхность блока мыщелка имеет винтообразную форму. Это влияет на характер сгибания-разгибания в суставе. Так, при полном разгибании длинная ось предплечья образует угол, открытый кнаружи по отношению к длинной оси плеча. Этот угол называется «несущим углом», который составляет по данным различных авторов от 6º до 17,8º у взрослых и до 25º у детей. Амплитуда сгибания-разгибания нормального локтевого сустава составляет 15º-160º. Следует отметить, что в иностранной литературе авторы отсчитывают угол вращения от 0º сгибания до 140º разгибания. В отечественной литературе до последнего времени чаще использовался противоположный отсчет углов.

Средний угол пронации и супинации составляет от 75º до 85º. Исследованиями Morrey B. (1991) изучена дуга функциональных движений в локтевом суставе, т.е. движений, которыми в повседневной жизни пользуется большинство людей. Она составляет от 30º до 130º, т.е. 100º. Следует отметить, что сфера движений (поверхность или объем пространства, описываемых рукой) зависит от движений в плечевом суставе. При нормальных движениях в последнем потеря разгибания в 30º ведет к потере 28% сферы движения, потеря в 60º — к 60%. Т.е. эта величина примерно соответствует величине потери угла разгибания в локтевом суставе.

2. Стабильность.

Ранее было сказано, что стабильность сустава обеспечивается капсульно-связочными структурами сустава и суставными поверхностями костей. Стабильность сустава рассматривается в статическом и динамическом состояниях.

Статическая стабильность в лучеплечевом суставе обеспечивается головкой лучевой кости, которая предотвращает вальгусное отклонение предплечья. Так, по крайней мере, до сих пор считалось. Однако экспериментальные исследования в клинике Mayo показали, что при резекции головки лучевой кости и сохранении целостности медиального связочного комплекса вальгусная деформация практически не наступала и только при повреждении связок наступала «катастрофическая» нестабильность.

Локтевой сустав является наиболее конгруэнтным суставом человеческого тела. Это в значительной мере обусловлено конгруэнтностью плече-локтевого сустава, а именно точному соответствию суставных поверхностей блока и суставных поверхностей проксимального конца локтевой кости. Экспериментальные исследования, заключающиеся в последовательном удалении части проксимального конца локтевой кости и проверки стабильности сустава, показали, что имеется линейная зависимость этих величин, которая мало изменяется при сгибании и разгибании в суставе. При удалении 25% проксимальной части локтевого отростка стабильность локтевого сустава изменялась незначительно.

Стабильность локтевого сустава обеспечивается также и коллатеральными связками. Следует отметить, что основным стабилизирующим связочным элементом локтевого сустава является передняя порция локтевой коллатеральной связки. Она прикрепляется на плечевой кости под медиальным мыщелком, а на локтевой кости к медиальной части венечного отростка. При контрактурах сгибательного характера эта порция связки может находиться в состоянии ретракции и в некоторых случаях требуется ее пересечение (Morrey B., 1991). Задний пучок менее прочен и напрягается при сгибании в суставе более 60º. Он крепиться к медиальной поверхности блоковидной вырезки локтевой кости. Лучевую коллатеральную связку, по мнению Morrey B., следует рассматривать в совокупности с другими связочно-капсулярными структурами латерального отдела сустава. В латеральный связочный комплекс входит лучевая коллатеральная связка, латеральная локтевая коллатеральная связка, менее важная добавочная латеральная коллатеральная связка и кольцевидная связка. Лучевая коллатеральная связка начинается от середины латерального надмыщелка и заканчивается, вплетаясь в волокна кольцевидной связки. Эта связка постоянно напряжена при сгибании и разгибании в суставе.

Латеральная локтевая коллатеральная связка расположена кзади от лучевой коллатеральной связки и начинается от нижней части латерального надмыщелка и, вплетаясь в волокна анулярной связки, прикрепляется к наружной поверхности локтевой кости. Эта связка служит как бы аналогом и противовесом переднему пучку локтевой коллатеральной связки, так как имеет подобную последней ориентацию.

Роль коллатеральных связок в стабильности сустава описана выше. Следует отметить, что основным стабилизирующим связочным элементом локтевого сустава является передняя порция локтевой коллатеральной связки.

Динамическая стабильность локтевого сустава изучалась на модели электромиографическим методом. Исследования подтвердили значительное увеличение стабильности (но не возврат к норме) при напряжении мышц после повреждения связок.

3. Силы, развивающиеся при движении в суставе.

Исследование нагрузочных величин, действующих на суставные поверхности локтевого сустава, в основном высчитываются эмпирическим путем, так как на живом организме эти исследования выполнить технически довольно сложно. Результирующую силу сустава измерить довольно трудно, так как эта величина является циклической и меняется в зависимости от изменения угла вращения.

При поднятии веса максимальные сгибательные усилия для среднего нормального человека равняются 100 ньютонам при положении разгибания в суставе и увеличиваются до 400 ньютонов при сгибании до 900. При этих нагрузочных условиях результирующая суставная сила, действующая через локтевой сустав, может составлять от 1 до 3 весов тела индивидуума. При разогнутом суставе 60% статических осевых нагрузок проходит через плече-локтевой сустава и 40% — через плече-лучевой. Эти силы также увеличиваются при пронации и снижаются при супинации предплечья.

Таким образом, современные исследования анатомии и биомеханики локтевого сустава позволили уточнить роль связочных структур локтевого сустава как основных стабилизаторов, роль локтевой мышцы как отводящей мышцы в суставе, измерить величину сил, прилагаемых к суставным поверхностям, и выявить наличие незначительной ротации локтевой кости при сгибании-разгибании. Эти исследования подтверждают сложность биомеханики локтевого сустава, позволяют глубже понять механизм нестабильности сустава.

Статистка переломов костей локтевого сустава

Внутрисуставные переломы локтевого сустава занимают первое место среди всех внутрисуставных переломов и составляют 18,8%.

Вывихи в локтевом суставе занимают второе место после плечевого сустава.

В структуре тяжелых повреждений локтевого сустава изолированные переломы одного из костных элементов составляют 53,6%, двух-трех — 9,4%, переломо-вывихи — 30,6%, политравмы — 7,4%, закрытые травмы встречаются в 93,3% случаев.

Переломы проксимального конца костей предплечья составляют 63,5%, а дистального конца плечевой кости — 36,5% от числа всех переломов костей локтевого сустава.

Общие принципы и методы лечения переломов костей локтевого сустава

Лечение переломов костей, образующих локтевой сустав, до настоящего времени является одной из наиболее трудных задач современной травматологии. Трудности эти связаны, прежде всего, со сложностью анатомического строения и биомеханики сустава, быстрым развитием после травмы стойких контрактур и наклонностью сустава к параартикулярной оссификации.

Основными принципами лечения переломов костей локтевого сустава, как и всех внутрисуставных переломов является:

1) точная репозиция отломков (восстановление анатомии);

2) прочная фиксация;

3) ранняя функция.

Вопросам лечения больных с внутрисуставными переломами костей локтевого сустава у взрослых за последние годы посвящено большое число работ как отечественных, так и зарубежных авторов. Первые сообщения в отечественной литературе о лечении переломов костей локтевого сустава относятся к началу XIX века (Мухин Е.О., 1806). Однако только с появлением рентгеновских методов исследования наиболее полно и всесторонне начали изучать вопросы классификации, механизма повреждений и лечения переломов костей локтевого сустава (Кохер Т., 1898).

В начале XX века неудовлетворительные исходы закрытой репозиции, особенно при оскольчатых внутрисуставных переломах, заставили обратиться к функциональным методам лечения, разработанным Лука-Шемпионером в 1895 году.

Предложенная в 1889 году методика лечения переломов скелетным вытяжением ранее широко применялась при переломах костей локтевого сустава. Однако лечение переломов без предварительной репозиции приводило к сращению отломков в неправильном положении и, как следствие этого, к контрактурам и посттравматическому артрозу. Волкович Н.М. (1928); Озеров А.Д. (1932) предпочитали закрытую репозицию с последующей ранней лечебной гимнастикой, Медведева Н.И. (1982) предлагала после закрытой репозиции чрескожно фиксировать отломки спицами Киршнера и через 7-10 дней начинать движения в суставе. Братья L. и H.Ruch еще в 1937 году использовал для чрескожной фиксации, при переломах локтевой кости видоизмененные гвозди Штеймана, концы которых оставляли на коже и удаляли через 4-8 недель. Широко применяли трансартикулярную фиксацию отломков спицами и тонкими стержнями, предложенную еще в 1924 году Ламботтом.

Особенно широко методы закрытой репозиции и чрескожной фиксации спицами применялись и применяются до настоящего времени у детей как наиболее щадящие ростковую зону.

За последние годы при лечении переломов костей локтевого сустава в нашей стране, да и за рубежом, широко применяется метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, который позволяет успешно репонировать отломки костей, прочно их фиксировать и начать раннюю лечебную гимнастику. В настоящее время признается приоритет оперативных методов лечения переломов костей локтевого сустава над консервативными.

Авторы, являющиеся сторонниками открытых оперативных методов лечения, доказывают, что восстановить правильные анатомические соотношения в суставе с помощью закрытых методов лечения практически невозможно. Исключения представляют над- и чрезмыщелковые переломы, которые чаще встречаются у детей. Закрытая репозиция при таких переломах должна быть однократной и при ее безуспешности показаны открытые вмешательства. При лечении переломов у детей необходимо стремиться к полному анатомическому и функциональному восстановлению сустава и не следует возлагать слишком большие надежды на возможности детского организма.

За рубежом главное внимание уделяется устойчивому остеосинтезу погружными металлическими конструкциями, позволяющему начать движения в ранние сроки. Несмотря на широкое применение методов открытого остеосинтеза, неудовлетворительные отдаленные результаты составляют 29,7%.

Некоторые авторы высказывают отрицательное отношение к накостному остеосинтезу из-за того, что: существующие фиксаторы грубы, нефизиологичны и при фиксации отломков деформируют естественную анатомическую форму кости, нарушают ее механическую прочность. Кроме того, высок риск нагноения, велика травматичность вмешательства, как при первичной операции, так и при удалении конструкции.

Хороших результатов при применении погружного остеосинтеза удается достичь хирургам, которые прицельно занимаются лечением данной патологии, особенно с применением удобных доступов и современной оперативной техники с использованием современных имплантатов.

Классификация переломов костей локтевого сустава

Существует множество классификаций повреждений локтевого сустава, в которых авторы пытаются систематизировать все повреждения, относящиеся к суставу, так и повреждения отдельных его частей.

Кохер в 1886 году наиболее полно и всесторонне изучил вопросы классификации повреждений локтевого сустава, механизм возникновения и лечения. Его классификацией многие хирурги пользуются до сих пор. Он подразделял переломы на две большие группы:

А. Перелом нижнего конца плеча.

1. Перелом надмыщелковый.

2. Перелом надмыщелковый с продольным переломом через блок по типу T, V, Y — образных.

3. Перелом наружного мыщелка.

4. Перелом наружного надмыщелка.

5. Перелом внутреннего мыщелка.

6. Перелом внутреннего надмыщелка.

7. Перелом чрезмыщелковый.

8. Перелом головки мыщелка плеча.

Б. Перелом верхнего конца костей предплечья.

1. Перелом венечного отростка.

2. Перелом локтевого отростка.

3. Перелом головки лучевой кости.

4. Перелом шейки лучевой кости.

К недостаткам приведенной классификации относится то, что в настоящее время устарели некоторые анатомические термины. Согласно Международной анатомической номенклатуре (PNA 1980 г.) мыщелки плечевой кости не подразделяются, как ранее, на наружный и внутренний, а делятся на головку мыщелка плеча и блок плечевой кости. Подразделение перелома мыщелка плеча на T, V и Y — образные (в классификации Кохера) лишено практического смысла и имеет в основном теоретическое значение. В этой классификации не выделен перелом проксимального конца локтевой кости, который нельзя относить ни к переломам венечного, ни к переломам локтевого отростка.

Общая классификация переломов костей локтевого сустава может иметь в основном теоретическое значение. Гораздо более существенными являются классификации, которые отражают характер переломов суставных элементов костей, относящихся к локтевому суставу. Эти классификации имеют практическое значение, позволяющие выработать показания к применению того или иного метода консервативного или оперативного лечения.

Классификация переломов дистального конца плеча

Наиболее полная классификация переломов данной локализации представлена ассоциацией остеосинтеза AO/ASIF. Классификация имеет сугубо практическое значение, так как в ней даны рекомендации к применению метода остеосинтеза конструкциями АО. Согласно этой классификации переломы дистального конца плеча подразделяются на 3 основные группы, каждая из которых имеет 3 вида перелома.

Классификация переломов дистального конца плеча AO/ASIF:

А. Околосуставные переломы.

А1. Отрывной перелом внутреннего надмыщелка.

А2. Простой чрезметафизарный перелом.

А3. Оскольчатый трансметафизарный перелом.

В. Внутрисуставные переломы мыщелка.

В1. Трансблоковидный перелом.

В2. Перелом головки мыщелка плеча.

В3. Поперечный перелом блока плеча.

С. Чрезмыщелковые переломы.

С1. Y–образный перелом.

С2. Y–образный перелом с множеством надмыщелковых фрагментов.

С3. Многооскольчатый перелом.

Данная классификация довольно полно отражает многообразие переломов дистального конца плеча.

Таким образом, из рассмотренных классификаций наиболее полной и имеющей практическое значение представляется классификация AO. Хотя и она не лишена недостатков.

Классификация переломов проксимального конца локтевой кости

Наиболее удачной и полной считается классификация переломов проксимального конца локтевой кости, которую приводит Muller (1991):

А. Околосуставные переломы:

1. Перелом бугристости.

2. Простой перелом метафиза.

3. Оскольчатый перелом метафиза.

В. Внутрисуставные переломы:

1. Перелом локтевого отростка изолированный.

2. Перелом локтевого и венечного отростков.

3. Оскольчатый эпиметафизарный перелом.

Приведенная классификация более всего отвечает практическим целям.

Следует отметить, что существуют различные мнения по поводу трактовки смещения отломков при переломе локтевого отростка.

Wolfgang G. et .al. (1987) считают вполне допустимым смещение менее 2 мм, при котором перелом срастается без операции. Некоторые авторы считают допустимым смещение 3-4 мм (не более 4 мм).

Классификация переломов проксимального конца лучевой кости

Первое описание перелома головки лучевой кости и методов его лечения предложил Helferich в 1897 году.

Stankovic P. (1974) дает более простую и пригодную для практических целей классификацию, подразделяя ее наследующие группы:

1. Трещины и надломы;

2. Краевые переломы головки

– без смещения;

– со смещением;

3. Оскольчатые переломы;

4. Переломы шейки лучевой кости;

5.Эпифизиолиз.

Современные методы лечения переломов костей локтевого сустава и их отдаленные

Переломы дистального конца плеча.

Мнения о методах лечения над– и чрезмыщелковых переломов плечевой кости, которые в подавляющем большинстве встречаются в детском возрасте, различны до настоящего времени. Наряду со смещением отломков по длине и под углом, в большинстве случаев происходит смещение по ширине и ротационное смещение. Подобные деформации в дальнейшем приводят к наиболее неблагоприятным анатомическим и функциональным нарушениям конечности.

Основным методом лечения этих переломов у детей является закрытая репозиция или скелетное вытяжение. Во время репозиции этих переломов у детей руководствуются рентгенологическим критерием — углом Baumann, который определяется по снимкам в передне-задней проекции и образуется линией, параллельной дистальной части латеральной части метафиза и идущей через эпифизарную пластинку, и линией, перпендикулярной оси плечевой кости. Угол Baumann отражает наклон дистального фрагмента и в норме равен 4 градусам.

В боковой проекции имеет значение величина метадиафизарного угла, который составляет от 30? до 50?.

Наиболее частыми осложнениями над– и чрезмыщелковых переломов плеча являются неврологические нарушения. Чаще всего они носят характер ушиба нерва и, как правило, через 1,5-2 мес. функция нерва восстанавливается. Сосудистые нарушения в виде сдавления плечевой артерии, особенно при переломах разгибательного типа или в процессе лечения при сдавлении гипсовой повязкой, наблюдаются реже (контрактура Фолькмана).

Отдаленные результаты применения неоперативных методов лечения над– и чрезмыщелковых переломов у детей вполне благоприятные, количество хороших исходов составляет от 70 до 100%.

Показания и методы консервативного лечения при переломах дистального отдела плеча. Показания к оперативному лечению.

У взрослых чаще всего встречаются оскольчатые переломы дистального конца плечевой кости. Необходимость оперативного лечения при подобных переломах признают большинство травматологов, однако некоторые из них предпочитают применять закрытые методы репозиции, пренебрегая отчасти точностью восстановления анатомических соотношений. В этом случае принцип «анатомия определяет функцию» не соблюдается. Скорее наоборот, ранние движения при неполной репозиции отломков в какой-то мере нивелируют неточность анатомических соотношений.

При лечении могут применяться компрессионно-дистракционные аппараты. Предварительно с помощью скелетного вытяжения на операционном столе у всех больных добиваются правильного положения отломков и затем накладывают аппарат. Движения в суставе назначают на 1-2 сутки после операции. Фиксация аппаратом продолжается до сращения отломков, и в среднем составляет 45 дней.

Противников открытого метода лечения останавливает травматичность вмешательства и невозможность достичь хорошей стабильности с помощью существующих конструкций. Однако последующие исследования с применением новых инструментов, имплантатов и современной хирургической техники заставили травматологов обратиться к реконструктивной хирургии этих сложных переломов. В настоящее время для фиксации отломков применяются внутрикостные фиксаторы (винты, спицы, стержни) и накостные (пластины типа АО и фирмы Link).

Gabel G. (1987) применял в качестве имплантатов боковые изогнутые пластины. Больные начинали активные движения со 2-го дня после операции (амплитуда движений 100?), применялся задний доступ с внесуставной остеотомией локтевого отростка и откидыванием сухожилия трехглавой мышцы плеча вместе с костным фрагментом локтевого отростка в проксимальном направлении.

Таким образом, можно констатировать, что при оскольчатых переломах мыщелка плеча наиболее предпочтительны оперативные методы лечения, однако до настоящего времени остается спорным вопрос о преимуществах открытой и закрытой репозиции. Отдаленные результаты при использовании открытых методов лечения также не однородны.

Показания и методы консервативного лечения при переломах локтевого отростка. Показания к оперативному лечению.

При переломе локтевого отростка предложено около 40 способов оперативного лечения. Неудовлетворительные исходы лечения при этом составляют от 10 до 63%. Применяют фиксацию сухожилием, обвивным швом, параоссальным проведением спиц, интрамедуллярный остеосинтез, внеочаговую фиксацию, накостный остеосинтез. Применение закрытых методов лечения при переломе локтевого отростка весьма заманчивы, но это возможно только при неоскольчатых переломах. Кроме того, даже в этих случаях добиться идеальной репозиции закрытыми методами лечения удается не всегда, что является непременным условием при внутрисуставных переломах. Применение фиксаторов наиболее надежно и достаточно безопасно.

Таким образом, только применение оперативных методов лечения переломов локтевого отростка со смещением отломков позволяет добиться сращения. Однако достичь хороших функциональных результатов в ранние сроки возможно путем применения аппаратов внешней фиксации или внутренних фиксаторов (компрессирующие винты, пластины, спице-петлевой метод). Спице-петлевой метод (по-Веберу) является наиболее простым по технике исполнения и общедоступности конструкций.

Лечение переломов головки лучевой кости.

Перелом головки лучевой кости без смещения отломков не требует оперативного лечения. Однако существуют различные точки зрения на сроки иммобилизации, которая может составлять от 8 до 20 дней. Мнение хирургов о тактике лечения при переломах головки и шейки лучевой кости неоднозначны. При неоскольчатых переломах производят остеосинтез спицей. При оскольчатых переломах по-прежнему большинство авторов предпочитают производить резекцию головки лучевой кости и осложнения, возникающие после этой операции, считают вполне допустимыми. Но в настоящее время в таких случаях все чаще прибегают к эндопротезированию головки лучевой кости.

Восстановительное послеоперационное лечение

Восстановительный период после операции на локтевом суставе является не менее важным, чем сама операция. После травмы верхней конечности быстрее всего восстанавливается координация движений, затем сила и объем движений. Причем сила мышц начинает восстанавливаться раньше объема движений.

При восстановлении движений в травмированном суставе должны соблюдаться два условия:

1. Движения должны быть безболезненны.

2. При разработке движений не должно быть подвижности между отломками.

При переломах без смещения отломков рекомендуется начинать движения на 5-12 сутки после травмы, при переломах со смещением — на 14-21 сутки. Основная цель лечебной физкультуры в период иммобилизации — улучшение кровообращения путем сохранения движений в смежных суставах. После прекращения иммобилизации функциональному состоянию опорно-двигательного аппарата более всего отвечают активные упражнения ввиду благоприятного их действия на местное кровообращение, состояние мускулатуры и нервной системы. Кроме того, активные упражнения позволяют точно регулировать амплитуду движений и силу мышечного напряжения в соответствии с субъективными ощущениями больного.

В этот же период применяют упражнения специальными укладками за счет максимального расслабления мышц (коррекция положением), что достигается разработкой движений в теплой воде (34-35 градусов), с применением роликов на гладкой опоре. Противопоказан в этот период массаж локтевого сустава.

В период снижения рефлекторного напряжения мышц через 3-4 недели назначают упражнения с отягощением.

Из физиотерапевтических процедур еще в период иммобилизации для уменьшения болевого синдрома и улучшения кровообращения применяют УВЧ, модулированные и диадинамические токи, после снятия гипса — электрофорез с новокаином и тримекаином. В более поздний период для борьбы с контрактурой применяют электрофорез с йодом, хлором; фонофорез с лидазой. Не рекомендуют назначать грязелечение и массаж, так как эти процедуры способствуют развитию процессов оссификации.