Травматология для всех

Первые попытки по восстановлению поврежденных крупных сосудов предпринимались более 2 веков тому назад; основы техники сосудистого шва разработал в начале XX века французский хирург Алексис Каррель (1873-1944). Большое влияние на развитие ангиохирургии оказали войны прошедшего столетия и развитие сердечно-сосудистой хирургии. Острая необходимость овладения сосудистым швом постоянно ощущается в хирургии повреждений; она продиктована задачей спасения конечности в остром травматическом периоде, более позднего лечения ложных аневризм и артериовенозных сообщений. Вмешательство по поводу осложнений сосудистых травм справедливо причисляют к разряду сохраняющих конечность, так как простая перевязка сосудов в таких случаях очень часто кончается ампутацией. Об эффективности сосудистой хирургии свидетельствует статистика военных лет: в годы второй мировой войны, когда восстановительные операции при повреждениях магистральных артерий проводились редко, частота ампутации конечности достигала 50%. По данным американских хирургов, в годы войны в Корее, отличавшейся относительно благоприятными условиями эвакуации раненых, широкой доступностью, крови, плазмозаменителей и антибиотиков, восстановительные операции на артериях выполнялись в большинстве случаев (88%); соответственно частота ампутаций при выполнении реконструктивных операций на сосудах составляла 13%, а в случаях простой перевязки артерий — 51%.

Повреждения магистральных артерий конечностей носят разнообразный характер, во многом определяемый видом ранящего оружия или предмета и его энергией. При ранении колющими предметами возникают небольшие дефекты стенки, проникающие в просвет сосуда; ножевые колото-резаные раны имеют сквозной или боковой характер; пули и осколки, летящие с высокой скоростью, наносят зияющие раны и вызывают изменения далеко за пределами раневого канала. Воздействие временной пульсирующей полости, образующейся вследствие высокой энергии огнестрельного ранящего снаряда, может привести к повреждению сосуда, в том числе и вдали от раневого канала. На почве массивной тупой травмы может возникать протяженная контузия артериального ствола, его сегментарный спазм или обтурация просвета за счет интрамуральной гематомы, субадвентициального разрыва интимы или тромбоза. В абсолютном большинстве одновременно с артерией повреждаются сопутствующая вена и нерв (60%), а также возникает разрушение мягких тканей различной степени выраженности, глубины и загрязненности. Нередко лечение сопутствующих повреждений представляет самостоятельную проблему и определяет тактику восстановления сосуда.

Виды повреждений сосудов (а) и типовые восстановительные операции (б).

1 — колотая рана; 2 — боковой дефект; 3 — огнестрельное повреждение; 4 — простой разрыв; 5 — окклюзия лоскутами разорванной интимы.

К другим факторам, определяющим лечебную программу, относятся уровень повреждения магистральной артерии и степень развития сосудистых коллатералей. «Классический» пример, демонстрирующий значение локализации повреждения, представляет подколенная артерия, которая пользуется «плохой репутацией». При ее повреждениях в военных условиях в ¹/₃ всех случаев наступает некроз дистального сегмента конечности, что в 2 раза больше, чем при перевязке бедренной артерии. Острая окклюзия магистральной артерии гораздо чаще приводит к некрозу конечности или ее сегмента, чем в случае атеросклеротического процесса, который, постепенно прогрессируя, дает возможность развития коллатеральным сосудам. Ятрогенные повреждения крупных артериальных стволов, к сожалению, встречаются в ходе диагностической ангиографии, катетеризации сердца, введения баллонных катетеров с раздуванием резиновых манжет.

Диагностика повреждения крупной артерии должна быть ранней и безошибочной, поскольку от этого зависит сохранение конечности, а нередко и спасение жизни. Диагностическое значение имеют: локализация раны на проекции крупного сосуда; при открытых повреждениях — возникновение сильного кровотечения, а при закрытых травмах — нарастающая напряженная гематома. Однако при полном пересечении обоих концов артерии массивного кровотечения может не наблюдаться, поскольку оба конца сокращаются, края вворачиваются вовнутрь и обтурируются тромбом; подобный тип повреждения артерии можно пропустить в ходе прямой ревизии раны. Закрытые повреждения сосудов при массивных тупых травмах достаточно сложны для диагностики. Следует помнить о возрастающей вероятности повреждения артериального ствола при переломах крупных костей со смещением, вывихах в суставах и обширных повреждениях мягких тканей. Существуют наиболее опасные зоны переломов, к которым относятся коленный и локтевой суставы и I ребро (подключичная артерия). При тяжелых разрушениях и переломах в этих зонах необходимо тщательно исследовать кровообращение в соответствующих дистальных отделах.

К признакам нарушения магистрального кровотока (ишемия) относятся бледность и пятнистый цианоз кожи, похолодание сегмента, снижение либо полное отсутствие пульсации периферической артерии (лучевой на верхней, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы — на нижней конечностях). Впрочем, периферический пульс не исчезает в ¹/₄ всех наблюдений и даже не изменяется (в ¹/₆ всех наблюдений) при нарушении кровотока по основному стволу магистральной артерии, что отражает хорошее индивидуальное развитие коллатералей. Наполнение капилляров отражает жизнеспособность дистального отдела конечности и косвенно нарушение магистрального кровотока. Снижение всех видов чувствительности и двигательной силы мышц — наиболее частое раннее следствие ишемии. В ходе внимательного неврологического осмотра следует отдифференцировать ишемическую нейропатию от прямого повреждения крупного нерва. Гиповолемия и шок, сами по себе снижающие кровоток в периферических органах и тканях, могут привести к неправильному диагнозу мнимого повреждения артерии. У пострадавших в пожилом возрасте трудно порой решить вопрос, является ли отсутствие периферического пульса последствием травмы или же сопутствует атеросклеротическому процессу. Правильной диагностике в таких случаях помогают сбор анамнеза и выявление трофических расстройств на нижних конечностях.

Применение в остром периоде аппаратов, основанных на эффекте Доплера, а также использовании надувных манжеток, имеет ограниченную ценность для распознавания повреждений основного артериального ствола, но позволяет объективно оценить жизнеспособность дистального сегмента. Когда на фоне угнетения гемодинамики кровоток определяется на запястье или стопе при давлении в манжете 30 мм рт. ст., можно с уверенностью говорить о жизнеспособности дистального отдела. Повторное использование этих методик позволяет своевременно выявить тромбоз артерии, вены, распространенность тромба и нарастающий отек тканей. Данные методики используют для мониторного контроля за состоянием кровообращения на протяжении всего восстановительного лечения сосудов. Возникающие отклонения от нормы служат поводом для срочной ангиографии.

Страницы: 1 2 3 4