Травматология для всех

(Gunshot wounds to the hand — англ.)

Актуальность проблемы хирургического лечения огнестрельных ранений кисти в локальных войнах не может быть обоснована, как при других ранениях, только их значительной частотой, трудностями в организации и осуществлении медицинской помощи в боевых условиях, высоким уровнем неудовлетворительных исходов. Исключительное социальное значение кисти, играющей важнейшую роль в многогранной деятельности человека, требует особых организационных и практических усилий в поисках возможностей уменьшения анатомических, функциональных и косметических нарушений этого органа в результате воздействия разнообразных поражающих факторов современного оружия.

В локальных боевых конфликтах, как и в больших войнах, раненые с огнестрельными повреждениями кисти составляют значительную долю санитарных потерь — от 9 до 15 % всех пострадавших. Хотя среди раненных в кисть относительно редки летальные исходы или жизнеопасные осложнения (исключая, естественно, одновременные повреждения других областей), военно-медицинская значимость этого раздела военно-полевой хирургии всегда огромна, так как высокие показатели неудовлетворительных исходов лечения данной категории раненых существенно влияют в целом на боеспособность воинских коллективов. Отрицательные последствия боевых травм кисти неизбежно рождают сложные социальные проблемы, связанные с трудоустройством и материальным обеспечением пострадавших, о чем свидетельствуют уроки локальных войн.

Несмотря на всеобщее признание своеобразия и тяжести огнестрельных повреждений кисти и организационные трудности лечения раненых, в литературе последних лет практически отсутствуют работы, анализирующие состояние этого направления военно-полевой хирургии. Представления об особенностях патологии огнестрельных ранений кисти, кистевых суставов и пальцев, принципах лечения и последующей реабилитации раненых основываются главным образом на опыте второй мировой войны и лишь изредка дополняются медико-статистическими данными послевоенных конфликтов. В них, к сожалению, не нашли должного отражения сведения об эволюции стрелкового и осколочно-взрывного оружия и особенностях поражающего действия новых ранящих снарядов на кисть, а описания лечебных мероприятий ограничиваются самыми общими рекомендациями.

Как известно, локальные боевые конфликты принято сравнивать с полигонами, где проверяются новые идеи, касающиеся стратегии и тактики ведения боевых действий, вооружения и технического оснащения, в том числе военные доктрины максимального сбережения людского потенциала войск. Судя по отчетам отечественных и зарубежных специалистов, такие исследования мало коснулись огнестрельных ранений кисти. В них не нашло отражения влияние места развития и вида боевого конфликта на стратегию, тактику, содержание и профессиональные детали лечения этого контингента раненых. Остается неизученной и такая важнейшая проблема, как лечение огнестрельных ранений кисти при их сочетании с поражением других органов. В литературе совершенно не освещен вопрос о возможных комбинациях ранений кисти с общими тяжелыми инфекционными заболеваниями, резко отягощающими состояние раненых и течение раневого процесса.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Лечение огнестрельных ранений кисти как часть общего учения об огнестрельных ранах необходимо рассматривать в определенном историческом плане. Вехи, отмечающие его построение, должны отражать эволюцию методов, способов и средств ведения вооруженной борьбы, эволюцию огнестрельного оружия, уровень организации медицинского обеспечения боевых действий войск, а также этапы развития теории и военной практики в целом и хирургии кисти в частности.

В трудах отечественных и зарубежных исследователей история хирургии кисти получила достаточно широкое освещение. Вместе с тем и классики хирургии кисти, и авторы многочисленных монографий, диссертаций и обзоров по этой теме уделяли меньше внимания проблеме оказания помощи раненным в кисть на войне. Это можно объяснить тем, что ряд материалов, имеющих военную специфику, был недоступен широкой медицинской общественности, оставаясь предметом специальных закрытых исследований. Одна из первых работ по лечению огнестрельных повреждений кисти принадлежит Амбруазу Паре.

Большой вклад в эту область медицины внес Н.И.Пирогов. Он писал: «Нет ни одной части тела, в которой бы огнестрельные повреждения были так бесконечно различны по виду, степени и осложнениям, как рука и нижняя часть предплечья». По свидетельству Н.И.Пирогова, летальность от огнестрельных повреждений верхней конечности и кисти в межнациональных войнах составляла в русской армии от 25 до 36 %. Уместно заметить, что среди пациентов самого Н.И.Пирогова при «сберегательном лечении повреждений пальцев и руки» летальность не превышала 3 ‒ 4 %.

Зарубежные авторы в этот период и несколько позже выдвинули тезис о выжидательном лечении, которое заключалось в полном отказе от оперативных вмешательств при огнестрельных ранениях кисти. Так, описывая состояние лечебной помощи во время гражданской войны в Америке в 1861 — 865 гг., Отайс привел данные об исходах лечения 1495 раненых. В I группе (716 наблюдений) при так называемой выжидательной терапии способность продолжать службу сохранили 36,8 % раненых, а летальность составила 7,5 %; во II группе после хирургического лечения (в основном это были ампутации) службу смогли продолжить менее 10 %, а погибли 17,6 %. Несмотря на очевидность, казалось бы, более эффективного «неоперирования», автор считал, что показания к операциям существуют, но их реализация затруднена, в частности, из-за опасности гнойных осложнений. «Сберегательное лечение» огнестрельных ранений кисти, разработанное Н.И.Пироговым и успешно примененное им еще во время Крымской войны в 1856 г., имело другой смысл — отказ от ампутаций. Однако оно не было воспринято зарубежными хирургами, которые, опасаясь осложнений, излишне часто прибегали к усечению пальцев и кисти.

В 1880 г. отечественный врач Ф.Б.Генденрейх обобщил свои наблюдения и опыт других военных хирургов по лечению раненных в кисть во время сербо-турецкой и русско-турецкой кампаний. В монографии «Огнестрельные поражения руки и пальцев» автор указал на важное значение антисептической повязки, подробно изложив свои взгляды на время и объем оперативных и реабилитационных мероприятий.

Значительное влияние на развитие военно-полевой хирургии оказал выдающийся русский военный хирург К.К.Рейер. Во время русско-турецкой войны (1877,1881) он успешно применял принципы антисептики в лечении ран. Книга К.К.Рейера «О первичной хирургической обработке военных ран» (1881) сыграла огромную роль в становлении мировоззрения многих поколений военно-полевых хирургов.

Уместно напомнить, что основные виды стрелкового оружия того времени, т.е. периода межнациональных войн, составляли гладкоствольные и реже нарезные ружья и винтовки, поэтому свыше 90 % ранений кисти были пулевыми и одиночными. Век асептики и антисептики еще только начинался, а понятие «хирургическое лечение» сводилось к удалению инородных тел, отсечению разрушенных тканей, ампутациям пальцев и всей кисти, а также вскрытию флегмон. Тем не менее, рассмотренные выше положения явились предпосылками к будущим переменам в хирургии огнестрельных ранений кисти.

Во время первой мировой войны, как и в предыдущих войнах, раненые с огнестрельными повреждениями кисти вначале оставались вне поля зрения хирургов. «Сиротское» положение пострадавших ярко обрисовал Н.С.Мокин: «С самого начала войны наблюдалось особое отношение к этим раненым — им не только не оказывали должного внимания, но, наоборот, как из рога изобилия, сыпался приказ за приказом, один карательнее другого, с запрещением эвакуировать раненных в пальцы, задерживать их и лечить в околотках…». Естественно, это отрицательно отразилось на исходах лечения. Так, Н.В.Маркова сообщала, что 2/3 из них подлежали «или вовсе увольнению с военной службы, или зачислению в нестроевые команды». В 1916 г. С.М.Рубашов, основываясь на 2476 наблюдениях, представил более благоприятные данные о возвращении в строй военнослужащих после ранения кисти, но указал на частые неудовлетворительные функциональные результаты лечения. В 1914г. были случаи, когда в лазаретах раненных в пальцы выстраивали в шеренгу, и хирург, обходя эту шеренгу со своим помощником, ножницами состригал болтающиеся поврежденные пальцы. Такое варварское отношение к раненым приводило к частым нагноениям, и раны после огнестрельных ранений пальцев заживали очень долго. Лечение кисти оставалось уделом врачей с наиболее низкой квалификацией, а также фельдшеров и сестер милосердия.

Прообразом создания специализированных учреждений послужил приют для легкораненых, организованный в 1914 г. Н.Н.Бурденко, через который прошло более 15 тыс. пострадавших, причем 90 % из них составили раненные в кисть. К сожалению, этот прогрессивный шаг, намного опередивший предложения зарубежных хирургов, был правильно оценен только специалистами, а командование и военно-санитарные руководители царской армии не приняли никаких мер к его широкому внедрению.

Итоги первой мировой войны, особенно огромное число калек после ампутаций, а также инвалидов с контрактурами и хроническими остеомиелитами, послужили поводом к отдельному научному рассмотрению проблемы повреждений кисти в качестве объекта хирургического лечения. В 1916 г. увидели свет монографии S. Kanavell «Infections of the Hand», а затем S. Bunnell «Repair of tendons in the fingers» (1922), «Repair of nerves and tendons of the hand» (1928) и M. Iselin «Chirurgie de la main». Эти труды, а также программный доклад Л. Беллера о лечении повреждений пальцев и кисти на VII Международном съезде хирургов в 1935 г. в Брюсселе не сразу стали достоянием отечественных хирургов, чему, по мнению С. С. Гирголава (1957), способствовала блокада Советской России во время гражданской войны. Однако активно работавшие на фронтах первой мировой войны и в тылу виднейшие русские хирурги — будущие организаторы советской военно-полевой хирургии Н. Н. Бурденко, Н. А. Вельяминов, С. С. Гирголав, В. В. Гориневская, И. И. Греков, В. А. Оппель, Н. Н. Петров, Г. И. Турнер и др. в своих трудах подчеркивали особую сложность лечения ранений кисти.

В период между первой и второй мировой войной, как это следует из сообщений многих авторов, отечественные и зарубежные хирурги стали уделять больше внимания огнестрельным ранениям кисти, накопили опыт лечения повреждений кисти в мирное время и продолжали искать оптимальные пути восстановления ее функций. Военные конфликты 1938—1940 гг. обусловили возникновение и становление новой военно-полевой доктрины. Получила развитие и проверку идея о выделении ранений кисти в особую форму боевой патологии. Возникло новое направление медицинской помощи на войне — помощь легкораненым.

Большой вклад в эту область внесли советские хирурги ‒ участники боевых действий В. В. Гориневская, Ю. Ю. Джанелидзе, М. А. Ахутин, Н. Н. Бурденко П. А. Куприянов, Е. В. Усольцева, которые разработали основные принципы лечения легкораненых. Уже во время советско-финской войны (1940) специализированная помощь легкораненым стала более дифференцированной и организованной. Высокая частота ранений кисти обусловила острую необходимость возвращения в строй весьма значительного контингента раненых.

В национальных войнах прошлых лет вследствие ограниченной численности воюющих армий такая задача не стояла, поэтому не было особой нужды в интенсивном развитии одного из важнейших путей массового возвращения раненых в строй — хирургии кисти. Только в период первой мировой войны, когда в борьбу были вовлечены крупнейшие государства мира, хирургия огнестрельных ранений кисти стала военно-медицинской проблемой первостепенной важности. Несомненно, именно этим объясняется тот факт, что до мировых войн ни в организационном, ни в научно-практическом плане такой отрасли хирургии не существовало.

Как показали первые же месяцы боевых действий Великой Отечественной войны, организация медицинской помощи раненным в кисть не удовлетворяла потребностям армии. Лечение огнестрельных повреждений кисти, как и в прежних войнах, оставалось монополией наименее квалифицированных врачей. Еще отсутствовали специализированные учреждения, и поскольку хирургия кисти не была окончательно выделена в самостоятельную специальность, то не было и соответствующих специалистов.

В связи с активизацией и расширением военных действий появилась необходимость в срочной разработке рациональных методов этапного лечения раненных в кисть. В самое тяжелое время войны, в августе 1942 г., был созван VI Пленум УМС (Учебно-методический совет) при начальнике ГВСУ (Главное военно-санитарное управление), впервые посвященный лечению легкораненых. Пленум, сыгравший решающую роль в организации комплексного лечения раненных в кисть квалифицированными специалистами, указал на необходимость создания специализированных отделений и госпиталей. Были введены в действие армейские и фронтовые госпитали для лечения легкораненых (АГЛР и ФГЛР) со сроками лечения соответственно 30 и 60 сут. Решения Пленума явились поворотным пунктом в деле улучшения лечения раненных в кисть. По мнению многих хирургов и организаторов медицинской службы, АГЛР и ФГЛР позволили значительно улучшить и ускорить процесс лечения таких раненых. Накопленный опыт и его обобщение дали возможность разработать методику лечения раненных в кисть, вошедшую в отечественную медицинскую литературу под названием «Комплексная терапия огнестрельных ранений кисти».

Важнейшим компонентом комплексной терапии, как подчеркивали многие авторы, явилась проверенная в боевой практике концепция решающей роли первичной хирургической обработки (ПХО) ранений кисти, ее содержания и последовательности выполнения различных технических приемов.

Таким образом, благодаря усилиям руководителей военно-медицинской службы и непосредственных участников лечения раненых в боевой обстановке в 1943 — 1944 гг. в Красной Армии была создана стройная система оказания помощи раненным в кисть с теоретическими разработками, четким разграничением контингента, указанием методов лечения на различных этапах медицинской эвакуации и соответствующей военно-врачебной экспертной оценкой результатов лечения.

Многолетний коллективный труд военных хирургов по лечению огнестрельных ранений кисти нашел отражение в 18-м томе «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.», вышедшем в 1952 г.

В союзных армиях в период второй мировой войны организатором лечения огнестрельных ранений кисти был американский хирург S.Bunnell. При его непосредственном участии на территории США в 1944 г. было создано 9 военных госпиталей — «центров хирургии кисти», в которых получили лечение 22 тыс. раненных в кисть. Результаты их лечения обсуждались на съездах, например I съезде американского общества хирургии кисти (1947), и были обобщены в книге «Surgery of the hand in the world war II» (1955) под редакцией S.Bunnell.

Итак, уже в годы второй мировой войны в отечественной и зарубежной литературе было признано, что ранения кисти являются одним из наиболее актуальных видов боевой патологии.

От упрощенного и даже пренебрежительного отношения к раненным в кисть, присущего медицинским чиновникам прошлого, до обоснования специального раздела хирургии, организации и внедрения системы специализированной помощи — такова общая краткая формула рассмотренного исторического периода.

Дальнейшее развитие таких научно-прикладных направлений, как совершенствование видов огнестрельного оружия и методов изучения раневой баллистики, а также уточнение стратегии и тактики медицинского обеспечения боевых действий войск, послужили обоснованием для испытания и внедрения новых предложений по организации, содержанию и технике хирургического лечения огнестрельных ранений кисти в военно-полевых условиях. Это получило многостороннее освещение в литературе послевоенных лет, особенно в период локальных боевых конфликтов. Изучение опубликованных работ показывает, что основными задачами медицинской службы являлись совершенствование ПХО при огнестрельных ранениях кисти и изыскание возможности применения первичного шва. Поиски в этом направлении привели к широкому внедрению двухэтапной ПХО в практическую деятельность военных хирургов во Вьетнаме и Израиле в 1969, 1971 и 1973гг..

В малых войнах, как и в больших, вновь встал вопрос об остром дефиците кадров — специалистов, работающих в области хирургии кисти, об исключительной трудности обучения хирургов и поддержания высокого технического уровня их деятельности. Идея создания специализированных центров хирургии кисти, где, помимо лечения, должны функционировать курсы специальной подготовки хирургов, оказалась плодотворной и была внедрена в здравоохранение многих стран. В нашей стране она была воплощена в виде создания специализированных армейских и фронтовых госпиталей, которые работали еще в годы войны. Педагогическую и научную работу в них вели Е.В.Усольцева, Г.Ф.Николаев и другие видные военные и гражданские специалисты. На протяжении многих лет роль такого центра играла кафедра военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии, где проводится подготовка военных травматологов по хирургии кисти. С 1963 г. успешно функционирует Всесоюзный центр хирургии кисти в ЦИТО им. Н.Н.Приорова (первый руководитель — проф. В.Н.Блохин).

В настоящее время активно работают национальные и международные общества хирургии кисти. В 1979 г. основано Международное общество лечения огнестрельных ранений кисти, которое возглавил профессор W.E.Burkhalter. В 1973 г. на базе Всесоюзного научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии было создано первое в нашей стране отделение микрохирургии. Это послужило основанием для развертывания в последующем во многих городах Российской Федерации микрохирургических центров, где успешно выполняются недоступные ранее операции — реплантация и реваскуляризация пальцев и кисти, пересадка кровоснабжаемых трансплантатов. Совершенствуются техника шва нервов и сосудов, реконструкции при дефектах, транспозиции пальцев и операций на кистевом суставе.

Краткое рассмотрение истории хирургии огнестрельных ранений кисти свидетельствует о том, что эта остроактуальная военно-медицинская проблема постоянно развивается, способствуя внедрению в практику новейших достижений медицинской науки и техники.

ЧАСТОТА, ВИДЫ И ХАРАКТЕР ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ КИСТИ

По данным отечественной и зарубежной литературы, частота ранений кисти в прошлых войнах варьировала от 5,8 до 36 %: в годы первой мировой войны — от 17 до 36 %, во время событий на озере Хасан и в районе Халхин-Гол — от 24,8 до 25 %, в боях с белофиннами — до 21 %, в годы Великой Отечественной войны — от 12,9 до 20 %, в Корее и Вьетнаме — от 22 до 25 %.

В первые годы Великой Отечественной войны пулевые ранения у раненных в кисть составили 42 — 63 %, осколочные – 35 — 38 %. К концу войны частота осколочно-взрывных ранений возросла до 60 — 70 %.

Широкое использование боеприпасов осколочно-взрывного действия обусловило увеличение множественных и сочетанных ранений, в том числе и кисти. На долю таких ранений приходилось примерно 9 %. Позднее, в локальных войнах, их количество достигло 30 %.

Во всех войнах прослеживается тенденция к преобладанию повреждений левой кисти. В Великой Отечественной войне левая кисть была поражена у 65 — 74 %, правая — у 26 — 35 %, обе кисти — у 1,5 — 3 % раненных в кисть. С одной стороны, это можно объяснить тем, что левая половина тела и рука военнослужащих при стрельбе и атаке чаще выступают вперед, а с другой — членовредительством. Число учтенных самоповреждений с 1943 по 1945 г. составило 3,8 %. Доля ранений мягких тканей кисти составила 25 — 30 %. Распределение зон ранений кисти — пальцы, пясть, кистевой сустав — было различным и варьировало соответственно в пределах 28 — 60, 33 — 49 и 2 — 6 % . Ранения I пальца наблюдались у 15 % раненых.

Ограниченные повреждения кисти достигали 74,6 %, из них неосложненные повреждения мягких тканей составили 34,5 %, обширные — 21,5 %, разрушения кисти — 3,9 %. Из числа всех ранений 65 % были сквозными, 9 % — слепыми, 11,2 % — касательными, 14,8 % — множественными. В локальных конфликтах число тяжелых огнестрельных повреждений кисти возросло в связи с большей частотой использования современного оружия, но не превысило 30 — 45 %.

РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА

По мнению отечественных и зарубежных хирургов, оценка поражающих свойств оружия, применяемого в боевых действиях, логически предопределяет в первую очередь вид и тяжесть повреждений, а уже затем — организацию и содержание помощи раненым. В связи с тем, что в каждой войне используют различные виды оружия с разнообразными поражающими факторами, объяснить их воздействие на живые ткани можно только по результатам исследования раневой баллистики.

Рис. 1 Разрушение кисти в зависимости от направления пули: а ‒ фронтальная плоскость; б ‒ вертикальная; в ‒ сагиттальная.

По современным данным, поражающее действие ранящего снаряда заключается в образовании раневого дефекта, временной пульсирующей полости, а также в возникновении кровоизлияний и повреждений, тяжесть и распространение которых убывают по мере удаления от области ранения (зона «молекулярного сотрясения» по Н.И.Пирогову). С одной стороны, направление и трансформация кинетической энергии в тканях, которые для каждого снаряда имеют свои параметры, влияют на эти показатели; с другой — тяжесть ранений зависит от локализации и характера поражаемой области, т.е. определяется составом, плотностью, эластичностью, вязкостью тех или иных тканей и жидкостей. Трансформация кинетической энергии становится непредсказуемой при использовании «кувыркающихся» пуль, стрелок, осколков с заранее заданными параметрами. К высокоскоростным снарядам относятся те, у которых начальная скорость варьирует от 750 до 1100 м/с.

Ранящие элементы взрывных устройств, все виды которых состоят из корпуса, детонатора и взрывчатого вещества, также могут быть с высокой (гранаты, бомбы и др.) и низкой (запалы, взрыватели и др.) начальной скоростью. Основное воздействие на человека оказывают ударная волна, первичные и вторичные снаряды, струи газа и полученная организмом энергия ускорения, а также ожоги и токсичные продукты. Особое значение для взрывных ранений имеет механизм воздействия Ударной волны. Последняя проявляется резким возрастанием объема газов; одна часть энергии идет на разрыв оболочки снаряда и образование осколков, другая — на формирование ударной волны. Ударная волна, возникшая от импульса повышенного давления, существующего в течение нескольких миллисекунд, сопровождается резким увеличением объема газа, который, вытесняя равное количество воздушных масс, образует плотный слой сжатого до нескольких тысяч атмосфер воздуха, распространяющийся вместе с осколками со скоростью до 3000 м/с. Однако его скорость быстро снижается соответственно увеличению объема пространства от центра взрыва. Величина перепада давления, положительного во фронте ударной волны и отрицательного в фазе разрежения, выражается энергией, которая вызывает волны упругого напряжения. При этом в каждой структуре тканей эти волны могут распространяться по сосудам на значительное расстояние, вызывая повреждения отдаленных органов.

Рис. 2 Огнестрельное слепое пулевое ранение мягких тканей кисти, перелом IV пястной кости без смещения отломков.

а ‒ перелом пястной кости, пуля в мягких тканях; б ‒ входное отверстие, отек тканей кисти.

Изучение раневой баллистики имеет не столько академический, сколько прикладной характер. Так, при огнестрельных ранениях низкоскоростными снарядами предполагается более частое использование первичного шва, остеосинтеза, шва сосудов и нервов, а при ранениях высокоскоростными снарядами — значительного иссечения нежизнеспособных тканей, фасциотомии, адекватного дренирования и иммобилизации. При таких ранениях применение первичного шва, первичного остеосинтеза и т.п. дискутабельно.

Итак, знание особенностей баллистических характеристик ранящих снарядов, понимание их разрешающего воздействия на ткани позволяет военно-полевым хирургам определить объем предстоящего оперативного лечения. К сожалению, в литературе проблемам баллистики и кинетической энергии, виду и формам ранящего снаряда еще не уделяется должного внимания применительно к задачам хирургии огнестрельных ранений кисти. Являясь ключом к универсальному представлению об особенностях повреждения тканей в различных анатомических зонах, эти проблемы не учитываются и в столь важной области, как классификация боевых поражений кисти.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация повреждений кисти вообще и огнестрельных ранений в частности привлекает пристальное внимание исследователей, как с теоретической, так и с практической точки зрения. Значимость классификации заключается не столько в упорядочении и систематизации теоретических знаний, сколько в практической ценности обоснования тактики лечения и прогнозирования исходов. Классификация необходима в первую очередь для войскового района, следовательно, она должна быть простой и понятной врачу любой специальности.

По мнению большинства авторов, ни одна из имеющихся классификаций пока еще не отвечает современным требованиям.

Для открытых повреждений кисти мирного времени предложено более 40 классификаций, основанных, как правило, на морфологических признаках тяжести повреждений кисти, а иногда и на оценке соответствующих функциональных расстройств.

Классификация огнестрельных ранений кисти первого периода Великой Отечественной войны, предложенная Ф.Р.Богдановым, отражала лишь частные моменты, поэтому не нашла широкого распространения.

Наибольшее признание получила классификация огнестрельных ранений кисти, разработанная в 1941 г. Е.В.Усольцевой, в основу которой было положено морфологическое значение кисти как органа. При этом учитывали степень функциональных расстройств, обширность повреждения тканей и реакцию пострадавшего на травму. Огнестрельные ранения кисти разделены в ней на 3 группы:

А) ограниченные повреждения ‒ неосложненные и осложненные.

К неосложненным отнесены такие, при которых ни один из видов захвата не страдал. Остальные ранения данной группы составили осложненные повреждения, при которых была потеряна способность к одному из видов захвата;

Б) обширные повреждения кисти ‒ ранения, захватывающие целый отдел или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов захвата. Кисть от нанесенного повреждения становилась неполноценной, хотя продолжала существовать как орган;

В) разрушения кисти, которые объединяли группу наиболее тяжелых ранений. Кисть как орган утрачивала свое значение.

За рубежом вопрос о классификации огнестрельных ранений кисти стоит не менее остро, но единого мнения также нет. Некоторые специалисты считают, что каждая огнестрельная рана — явление индивидуальное, и ее оценка требует творчества хирурга. В то же время, по их мнению, техника операции зависит от типа повреждения, травмирующего агента и конкретных условий, т.е. от тех же классификационных критериев. Ряд авторов предлагают делить огнестрельные раны кисти на пулевые, осколочные, взрывные и «инъекционные», связанные с проникновением в ткани кисти струй топлива, масла, газа под высоким давлением. Классификация, предложенная C.Reid, основана на анатомическом принципе и обусловлена локализацией повреждения. И, наконец, R.Tubiana разработал принципы распределения повреждений кисти, включающие природу поражающего агента и тип раны, которые следует учитывать при создании классификации. В итоге наиболее распространенным стало деление огнестрельных ранений кисти на пулевые, осколочные и взрывные, из которых каждое в свою очередь может быть легким, средней тяжести, тяжелым и сложным.

Критическая оценка приведенных данных литературы свидетельствует о возрастании частоты сочетанных ранений кисти. Ни в одной из классификаций не учтена возможность возникновения у раненных в кисть до или после ранения тяжелых общих инфекционных заболеваний (брюшной тиф, гепатит, малярия). Для локальных боевых действий это становится актуальным в связи со спецификой местных медико-географических условий, особенно в тех конфликтах, которые происходят в восточных или южных регионах.

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ КИСТИ В МИРОВЫХ ВОЙНАХ И ПОСЛЕВОЕННЫХ КОНФЛИКТАХ

К концу второй мировой войны отечественными и зарубежными хирургами были определены основные положения, касающиеся организации помощи раненным в кисть в условиях глобальных военных действий. Главное заключалось в последовательном внедрении отдельных этапов системы оказания помощи и лечении легкораненых, в том числе и с повреждениями кисти. Решением VI Пленума УМС в 1942 г. предусматривалась окончательная сортировка на ДМП (дивизионный медицинский пункт) раненных в кисть и их направление в АГЛР и ФГЛР. Легкоранеными было решено считать тех, восстановление и боеготовность которых достигались комплексным функциональным лечением в течение не более 60 сут. на ДМП, в госпитальных базах армии и фронта. Это позволило четко выделить контингент легкораненых, подлежащих лечению в армейских и фронтовых ГЛР. Для оказания первой медицинской помощи раненным в кисть предусмотрено выделение на ДМП и ХППГ (хирургический полевой подвижный госпиталь) первой линии самостоятельных функциональных подразделений по приему и сортировке пострадавших, а также по оказанию им квалифицированной помощи со сроком лечения до 10 — 12 сут. Далее раненых эвакуировали в зависимости от тяжести повреждения в АГЛР или через эвакоприемник в ФГЛР.

По инициативе Н.Н.Бурденко, П.А.Куприянова и Ю.Ю.Джанелидзе в начале Великой Отечественной войны были организованы специализированные госпитали для лечения раненных в кисть и отделения в эвакогоспиталях фронта и тыла в Орле, Туле, Ленинграде, Калинине, Иванове, Тбилиси и на Северном фронте. В АГЛР сосредоточивались раненные в мягкие ткани без значительных разрушений и с повреждениями отдельных костей пальцев и кисти, не сопровождающимися смещением, т.е. с неосложненными формами, а в ФГЛР — раненые с повреждениями одной или нескольких костей пальцев и кисти без больших разрушений и дефектов костей и суставов. В тыловые госпитали направляли тяжелораненых, у которых нельзя было рассчитывать на восстановление функции кисти в течение 2 — 3 мес. При отсутствии на фронте специализированных госпиталей 11,2 — 20 % пострадавших были направлены в эвакогоспитали, а оттуда при необходимости — в глубокий тыл. В специализированные госпитали получали направление раненые не только с тяжелыми, но и с ограниченными повреждениями кисти, которые по тем или иным причинам не закончили лечение в ГЛР.

АГЛР должны были дислоцироваться на расстоянии не более 40 — 50 км от переднего края, для того чтобы раненые смогли поступать в них в течение суток. Однако обстановка и значительное число раненых меняли планы. Так, в ГЛР лечились от 30 до 68 % легкораненых, а остальные были непрофильными. Срок их поступления в госпиталь также изменялся: например, до 3 сут в АГЛР и ФГЛР поступило 0,45 %, после 3 — 5 сут — 42,5 — 48 %, а на 10 — 20-е сутки — 29 — 39 %. Естественно, что уволенных из армии среди поступивших в госпиталь на 4 — 21-й день после ранения было в 5 раз больше, чем среди поступивших в первые 3 дня. В основном длительность лечения в АГЛР составляла с момента ранения 24,8 –30,1 сут, с момента госпитализации — 20,8 — 23,9 сут, а в ФГЛР — соответственно 53,2 и 54,7 сут.

В основу организации работы ГЛР легло «Указание по организации работы в госпиталях для лечения легкораненых и больных» (изд. ГВСУ КА, 1942). Из 4 отделений ГЛР наибольшее внимание уделяли второму отделению, где лечили раненных в кисть. В каждом медицинском отделении их распределяли по взводам в зависимости от периода реабилитации, что позволяло эффективно проводить лечение, правильно организовывать режим, трудовые процессы.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Атравматичность вмешательства, как при первичной хирургической обработке, так и в ходе этапных операций, обеспечивается детальным знанием хирургом анатомии сегмента, способов восстановления костей, сосудов, сухожилий, нервов и покровных тканей. Обязательным является применение обескровливающего пневматического жгута. Доступы не должны пересекать кожные складки под прямым углом.

Ранняя функция в послеоперационном периоде тем важнее, чем тяжелее ранение кисти. Суставы, мышцы, сухожилия кисти — подвижные структуры, и покой для них губителен. По этой причине первым этапом восстанавливается скелет кисти путем свободной или несвободной костной пластики и, по показаниям, сухожильный аппарат с тем, чтобы была возможность раннего начала разработки движений.

ЛЕЧЕНИЕ

Первичная хирургическая обработка должна выполняться, как правило, под проводниковой или внутрикостной анестезией с введением антибиотиков. Перед началом операции рука отмывается теплой водой с мылом. Задача при обработке мягких тканей — максимальное их сохранение. Иссечению подлежат размозженные участки кожи и подкожной клетчатки.

Сохранение (восстановление) скелета кисти — первостепенная задача восстановительного лечения. На ранних этапах она решается стабилизацией кисти и пальцев путем проведения спиц или наложения простейших аппаратов внешней фиксации. Такого рода операции могут и должны выполняться в госпитале для легкораненых. В дальнейшем пострадавшие подлежат направлению в специализированные лечебные учреждения, где выполняются различные вмешательства: удлинение костей, транспозиция отдельных лучей взамен утраченных в результате ранения, другие сложные реконструктивно-восстановительные операции (эндопротезирование суставов кисти, микрохирургические пересадки пальцев со стопы на кисть и т.д.). От успеха восстановления костного скелета кисти зависит эффективность всех последующих операций на сухожилиях, суставах, нервах.

Сухожилия. Восстановление сухожилий и их скользящего аппарата может выполняться только в специализированных учреждениях. При выполнении ПХО ограничиваются туалетом раны, концы поврежденных сухожилий сближают и укрывают мягкими тканями. При поступлении на специализированный этап первичный шов сухожилия может быть выполнен при соблюдении ряда условий: имеются показания к такому виду шва, соответствующий специалист, подготовленный в хирургии сухожилий и имеющий возможность наблюдать больного в течение 3 — 4 недель, в наличии необходимый инструментарий.

Как правило, ранения кисти с повреждением сухожилий исключают первично-восстановительные операции. Лечение начинается после реконструкции кожных покровов и проводится в два этапа: 1 — восстановление костно-фиброзных каналов; 2 — восстановление сухожилий. Общий срок лечения достигает 6-8 месяцев и требует участия травматолога, реабилитолога, специалистов ЛФК, ФТЛ и др.

Нервы. Повреждения тех или иных нервов кисти встречается в 60% открытых травм сегмента, поэтому травматологи часто сталкиваются с необходимостью выполнения шва или пластики нерва. Обязательными условиями для этого являются: наличие средств оптического увеличения; владение хирургом приемами микрохирургии (нервы зачастую имеют диаметр 1 — 2 мм); наличие специального инструментария и сверхтонкого шовного материала (8/0, 9/0).

Оперативные вмешательства по этому поводу могут выполняться только в специализированных военно-лечебных учреждениях. Откладывать вмешательство на нервах на длительный срок нежелательно, так как на концах последних образуются невромы и увеличивается диастаз. Это может потребовать выполнения пластики нерва, что ухудшает отдаленные результаты лечения.

Сосуды. Кисть и пальцы кровоснабжаются из двух источников — лучевой и локтевой артерий, которые многократно анастомозируют между собой на различных уровнях, перекрывая автономные бассейны друг друга. По этой причине восстановления артерий и вен необходимо в случаях, когда:

а) пересечены обе питающие артерии пальца;

б) отсутствуют достаточные анастомозы между артериями кисти (как вариант анатомического строения).

Восстановление кровотока проводится в первые 6 — 10 часов после ранения специалистом при наличии микроскопа (диаметр артерии пальца составляет около 1 мм), ультратонкого (9/0, 10/0) шовного материала и специального инструментария. Вероятность тромбоза сшитых артерий и вен сохраняется в течение 10-12 суток.

Пластика дефектов мягких тканей кисти является частой задачей хирурга, занимающегося лечением раненых в кисть, и может выполняться как в заключительной части первичной хирургической обработки, так и на протяжении всего периода лечения раненого в кисть.

Дефекты покровных тканей могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностных дефектах, когда дном являются хорошо кровоснабжаемые ткани, удовлетворительный результат дает пластика расщепленными дерматомными трансплантатами из других областей. Необходимым условием является достижение плотного контакта расщепленного дерматомного трансплантата с подлежащими тканями.

Глубокие дефекты требуют использования кожно-жировых лоскутов, как на питающей ножке, так и свободных, т.е. с восстановленным кровотоком через артериальные и венозные анастомозы или вставки. Небольшие по величине дефекты могут быть закрыты одним из вариантов пластики местными тканями (по Лимбергу, Дюформенталю, Диффенбаху, Шимановскому, Пику и т.д.).

При значительной величине дефекта на ладонной поверхности пальцев кисти используется «перекрестный» лоскут с тыла соседнего пальца. Для I пальца лоскутом выбора является ротационный тыльно-лучевой лоскут со II пальца, так как он имеет в своем составе ветвь лучевого нерва и ветвь лучевой артерии. Восстановление покрова в этом случае сопровождается и восстановлением чувствительности. Обширные дефекты покровных тканей в зоне кисти до последнего времени закрывались лоскутами на ножке с передней брюшной стенки или из паховой области. Недостатками этих лоскутов являются толстый слой подкожно-жировой клетчатки, вынужденное положение больного в течение длительного времени. В настоящее время разработаны, предложены и широко используется лучевой («китайский») и локтевой лоскуты на сосудистой ножке с реверсированным кровоснабжением. Лоскуты очень удобны, так как выделяются на той же руке, небольшие по толщине, идеально подходят для закрытия локтевых, тыльных, лучевых дефектов покровных тканей, обширных дефектов области I пальца. Свободные микрохирургические пересадки лоскутов с микро-анастомозами сосудов и нервов также применяются в отдельных случаях: они способны в один этап восстановить большие дефекты покровных тканей кисти. Относительным недостатком этих лоскутов является то, что вмешательства по их пересадке — сложные и длительные микрохирургические операции с риском тромбоза артериальных и венозных анастомозов, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Все раненные в кисть нуждаются, как правило, в ряде реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств, длительном лечении на протяжении многих месяцев. С учетом этого обстоятельства и реабилитационное лечение их должно быть целенаправленным, непрерывным и профессиональным.