Перелом пяточной кости
Все предлагаемые классификации имеют свои недостатки, и не могут удовлетворить все требования, предъявляемые травматологами в практической работе, но они помогают в постановке правильного диагноза и выборе лечения.
Клинические симптомы.
Большинство авторов, занимающихся исследованием переломов пяточной кости, отмечают, что трудностей в диагностике нет и, в то же время констатируют, что имеется большой процент ошибок в диагностике и как следствие — позднее лечение и осложнения. Анализируя опыт лечения таких переломов, можно прийти к выводу, что имеется зависимость от тяжести перелома: чем легче перелом, тем больше процент диагностических ошибок(!). Объясняется это неярко выраженными симптомами перелома пяточной кости без смещения (например, медиального отростка пяточного бугра), на которые врачи не обращают внимания, а также отказом от рентгенологического исследования или невнимательным прочтением первичных рентгенограмм.
При переломах пяточной кости со смещением отломков уже при осмотре выявляются изменения размеров и формы пяточной области. Пятка увеличивается в объеме, приобретает шарообразную или грушевидную форму. Как правило, имеется вальгусное отклонение, редко варусное. Даже на глаз можно определить уплощение продольного свода стопы. С латеральной и медиальной сторон видна имбибиция тканей кровью из гематомы в месте перелома. Пострадавшие жалуются на сильную боль, невозможность опоры и ходьбы. Даже легкие прикосновения исследующего вызывают усиление болей, поэтому не рекомендуется определять достоверные симптомы перелома (крепитацию отломков, патологическую подвижность в месте перелома), тем более что они при данных переломах большой ценности не имеют.
С учетом типичного механизма возникновения переломы пяточной кости нередко сопровождаются другими повреждениями, в том числе примерно в 10% случаев осложненными переломами позвоночника. Примерно с такой же частотой в первые часы и сутки тяжелая местная травма стопы может вести к развитию compartment-синдрома, в половине случаев ведущего к серьезным последствиям в виде стойкой когтистой деформации пальцев и нейрососудистых нарушений.
Рентгенологическое исследование.
Как в диагностике, так и контроле за лечением переломов пяточной кости центральное место отводится рентгенографическим методам исследования. Первично выполняют четыре стандартные рентгенограммы: в боковой проекции, в передне-задней проекции стопы с центрацией луча на суставе Шопара, в аксиальной проекции пяточной кости и в прямой проекции голеностопного и подтаранного суставов при их внутренней ротации примерно на 30 градусов. Рентгенограммы в боковой проекции дают представление о состоянии и степени деформации пяточной кости в целом и позволяют измерить углы Белера и Гиссана. Передне-задняя проекция дает представление о состоянии пяточно-кубовидного сустава, аксиальная — о состоянии пяточного бугра и sustentaculum tali, а прямая с внутренней ротацией голеностопного и подтаранного суставов — о положении задней суставной фасетки пяточной кости. Специальная укладка по Broden’у позволяет более детально оценить состояние последней. Для этого пациента укладывают на спину, голеностопному суставу и стопе придают положение внутренней ротации в пределах 30-40 градусов, после чего выполняют серию из 4-х снимков, центрируя луч на sinus tarsi и последовательно изменяя положение трубки в сагиттальной плоскости от 40 до 10 градусов к перпендикуляру, относительно горизонтальной плоскости стола. Исчерпывающие сведения о сломанной пяточной кости дает только компьютерная рентгенография в боковой и сагиттальной (сечение перпендикулярно задней суставной фасетке) плоскостях.
Укладка по Broden’у.
Лечение.
Лечение переломов пяточной кости является непростым, и травматолог всегда задается вопросом: как лечить оскольчатые внутрисуставные переломы. Существует два метода лечения переломов пяточной кости — неоперативный (консервативный) и оперативный.
Независимо от метода лечения необходимо соблюдать принципы лечения при переломах:
- анатомическая репозиция;
- стабильная фиксация;
- ранняя функция.
Спорным остается вопрос о сроках иммобилизации. Их необходимо определять с учетом особенностей сращения перелома. Структурные особенности строения пяточной кости находят отражение при репаративной регенерации, значительное раздавление костных трабекул и обширное кровоизлияние замедляют формирование костной мозоли. В процессе сращения имеет большое значение положение отломков, и чем плотнее и неподвижнее они примыкают друг к другу, тем оптимальнее сроки сращения, потому что процесс регенерации проходит только через остеоидную стадию, при которой к концу месяца образуется костная мозоль из губчатой ткани. При смещении отломков развитие костной мозоли происходит с образованием хондроидной ткани и протекает более длительно. А длительная фиксация и поздняя нагрузка вызывают атрофию мышц и артрогенную контрактуру в суставах стопы, приводящих к удлинению сроков лечения.
С точки зрения выбора метода лечения все переломы пяточной кости можно разделить на несколько групп: переломы без или с незначительным (до 2 мм) смещением и переломы со (значительным) смещением отломков, переломы стабильные и нестабильные в отношении вторичного или отсроченного смещения отломков, переломы вне- и внутрисуставные относительно подтаранного и пяточно-кубовидного суставов.
Консервативное лечение.
Переломы вне- и внутрисуставные без или с незначительным смещением отломков, как правило, являются стабильными. Их лечат консервативно. Раньше традиционно на весь срок сращения перелома накладывали гипсовую повязку до уровня коленного сустава с моделированным продольным сводом стопы, придавая ей различную степень подошвенного сгибания. Через 2,5 — 3 месяца повязку снимали и приступали к реабилитации, разрешая давать постепенно увеличивающуюся опорную нагрузку и рекомендуя в последующем пользоваться ортопедическими стельками. Обычно сроки лечения таких пациентов составляли от 4 до 6 месяцев. Современные тенденции активного и даже в определенном смысле агрессивного функционального подхода проявляются, прежде всего, в отказе от строгой и длительной иммобилизации конечности и раннем начале комплексной реабилитации, позволяющих, по меньшей мере, в полтора раза сократить сроки лечения таких пациентов. С первого дня после травмы применяют иммобилизацию конечности гипсовыми лонгетами в функционально удобном положении голеностопного сустава, гипотермию, возвышенное положение. Назначают прием нестероидных противовоспалительных препаратов. С 6-10 дня, когда обычно в значительной степени уменьшаются отек и болевой синдром, приступают к осторожным пассивным и активным сгибательно-разгибательным и эверсионно-инверсионным движениям в голеностопном суставе и суставах стопы, механотерапии и изометрическим упражнениям для мышц голени и стопы, на время снимая гипсовые лонгеты. Через 3 недели снимают гипсовые лонгеты, а через 6 недель разрешают давать дозированную опорную нагрузку, доводя ее до полной к концу 3-го месяца.