Перелом пяточной кости
При этом формируется третий, так называемый «таламический» фрагмент (в англоязычной медицинской литературе под таламическим фрагментом пяточной кости понимают часть пяточной кости, которая поддерживает латеральную часть задней суставной фасетки).
Рис. «Таламический» фрагмент.
Именно он в первую очередь определяет посттравматическую инконгруэнтность подтаранного сустава. При «высокоэнергетическом» ударе этот фрагмент впрессовывается в губчатую кость крупного задне-латерального фрагмента, ломая его латеральную стенку и вызывая ее пролабирование в латеральное подлодыжечное пространство, заполненное перонеальными сухожилиями. Под воздействием мышц, прикрепляющихся к задне-латеральному фрагменту, происходит его вторичное смещение, ведущее к укорочению, расширению и усугублению деформации пяточной кости.
Классификации.
По-видимому, принципиально невозможно создать рабочую классификацию переломов пяточной кости в перспективе на ее длительное существование, так как она согласуется с постоянно совершенствующейся системой лечения. Существующие же разногласия во взглядах на лечение данной патологии неизбежно вносят сумятицу и в выбор приемлемой классификации. Тем не менее, основные принципы деления переломов на виды — сохраняются. Это переломы закрытые и открытые, без смещения и со смещением, внесуставные и внутрисуставные.
Проще с внесуставными переломами пяточной кости. Здесь можно выделить переломы тела, бугра пяточной кости. Среди переломов бугра пяточной кости: переломы медиального отростка, переломы по типу «утиного клюва». Среди переломов тела пяточной кости: вертикальные и горизонтальные.
Перелом по типу «утиного клюва».
Сложнее обстоит с внутрисуставными переломами пяточной кости. Здесь предложена масса классификаций и перечислить их все в небольшой статье нет никакой возможности.
Так открытая репозиция с анатомическим восстановлением не только размеров и формы разрушенной кости, но и конгруэнтности ее задней суставной фасетки, в основном базируется на современной классификации R.Sanders’a (1993). В то же время при классическом подходе второй половины XX века, когда основными показателями степени деформации пяточной кости были построенные на латеральных рентгенограммах углы Белера и Гиссана, вполне приемлема классификация Essex-Lopresti (Peter Gordon Lawrence Essex-Lopresti, 1916 — 1951). Эта классификация предусматривает главенствующую роль консервативного подхода при лечении в лучшем случае с применением закрытой репозиции отломков по Белеру-Пойгенфюрсту или Иссекс-Лопрести.
Классификация Essex-Lopresti базируется на механогенезе возникновения переломов. Так как в основе лежит вдавливание тела таранной кости в тело пяточной, то все образованные костные фрагменты пяточной кости формируют два основных вида переломов, которые визуализируются на стандартной боковой рентгенограмме в виде так называемого «языкообразного» (tongue type fractures) типа или типа «суставной депрессии» (joint depression type). При первом типе вторичные линии идут к заднему краю пяточного бугра, формируя крупный отломок, имеющий форму языка и включающий в себя верхнюю поверхность тела пяточной кости и наружную поверхность задней суставной фасетки. При втором типе переломов вторичные линии проходят кзади от суставной поверхности и формируют фрагмент задней суставной фасетки, который внедряется в тело пяточной кости кнутри от ее наружного кортикального слоя. В итоге, согласно данной классификации, выделяют следующие группы костных повреждений:
Тип A — простой двухфрагментный внутрисуставной перелом без смещения;
Тип B — перелом типа «языка» с передней первичной и задней вторичной линией перелома с незначительным смещением;
Тип C — перелом типа «языка» со значительным смещением отломков;
Тип D — центральный импрессионный перелом с передней первичной и задней вторичной линией перелома без смещения;
Тип E — центральный импрессионный перелом с незначительным смещением отломков;
Тип F — импрессионный перелом с большим количеством отломков и значительным смещением.
Классификация Essex-Lopresti.
Современная классификация R.Sanders’a предназначена для специализированных ортопедо-травматологических учреждений, активно практикующих открытую репозицию внутрисуставных переломов пяточной кости с восстановлением конгруэнтности ее задней суставной фасетки. Она основана на данных КТ пяточной кости в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Согласно ей задняя суставная фасетка делится линиями А и Б в сагиттальной плоскости на три части (колонны): медиальную, центральную и латеральную. Третья линия С соответствует медиальному краю задней фасетки и отделяет ее от sustentaculum tali. Все внутрисуставные переломы без смещения или с незначительным смещением отломков (менее 2 мм) относятся к Типу I, не требующему хирургического вмешательства. Переломы Типа II рассматриваются как внутрисуставные двухфрагментарные со смещением отломков, в зависимости от места прохождения линии перелома подразделяющиеся на IIA, IIB, IIC. Переломы Типа III — внутрисуставные трехфрагментарные часто с импрессией центрального фрагмента, также подразделяющиеся в зависимости от места прохождения первичной линии излома кости, подразделяющиеся на IIIA, IIIB, IIIC. Тип IV представляет собой внутрисуставные раздробленные переломы, насчитывающие 4 и более фрагментов и не подлежащие хирургическому восстановительному лечению.
Классификация R.Sanders’a.