Травматология для всех

Принятые в справочной медицинской литературе клинические и рентгенографические показатели нормального внутреннего продольного свода стопы весьма относительны. Его эластичная изменчивость, обусловленная гипермобильностью суставов, не следует рассматривать однозначно как показатель патологии. Простое уплощение продольного свода является нормой для детей первой декады жизни, а во взрослом возрасте встречается у каждого 4-5 человека, скорее свидетельствуя о пониженной способности стопы противостоять статическим и динамическим перегрузкам с угрозой в дальнейшем при истощении компенсаторных механизмов привести ее к патологической прогрессирующей плоско-вальгусной деформации. Ригидная поло-варусная стопа с точки зрения биомеханики является еще менее благоприятной формой.

О плоскостопии, как патологии, можно говорить лишь при комплексе объективных структурно-анатомических и соответствующих им функциональных нарушений, а также наличии типичной симптоматики. При рассматриваемом патологическом плоскостопии с неблагоприятным прогнозом происходят качественные изменения в распределении опорной нагрузки веса тела, сопровождающиеся латеральным отклонением вектора вертикальной нагрузки, в норме проходящего через большеберцовую таранную и пяточную кости. Клинически это проявляется постепенно увеличивающейся эверсией (подворот кнаружи) всего подтаранного комплекса, вальгусным отклонением пяточной кости, опущением продольного свода, отведением и супинацией переднего отделов стопы, сопровождающих ее латеральную, а затем и тыльно-латеральная перитаранную дислокацию. В наибольшей степени от такой хронической нестабильности страдают подтаранный и Шопаров суставы. Вторичные анатомические изменения проявляются несостоятельностью пяточно-ладьевидной или «рессорной» связки, сухожилия задней большеберцовой мышцы, импрессией суставных поверхностей пяточно-кубовидного сустава с укорочением латеральной колонны стопы, а также вальгусно-отводящей деформацией подтаранного и таранно-ладьевидного суставов.

Функционально-анатомическое уплощение внутреннего продольного свода стопы без нарушения конгруэнтности в подтаранном и таранно-ладьевидном суставах, а также соосности сегментов конечности (голени и стопы) у людей молодого возраста, обычно не требует специального лечения. При появлении жалоб, свидетельствующих о перегрузке, целесообразно на время уменьшить нагрузку, подобрать удобную обувь и заказать ортопедическую стельку.

Плоскостопие у детей связано с врожденной предрасположенностью, избыточным весом, ранним вставанием на ножки и слабостью их мышечно-сухожильного и капсульно-связочного аппаратов ОДС. Основой лечения является индивидуальное ортезирование (применение ортопедических стелек или ортопедических туфель), обеспечивающее правильную постановку стопы путем устранения вальгусного компонента деформации. Надо привести к норме вес ребенка, назначить массаж и ЛФК. Не следует ограничивать его физическую активность.

Уплощение внутреннего продольного свода и деформация стопы, развивающиеся у взрослого человека средних лет и старше, сопровождающееся структурными изменениями в ОДС и определенной симптоматикой, связывают главным образом с дегенеративно-дистрофическими процессами в сухожилии задней большеберцовой мышцы и декомпенсацией стабилизирующих механизмов. Обычно страдают люди, которым «за сорок». Учитывая это обстоятельство, правильнее трактовать большинство случаев такого вида деформации стопы не столько как «статическое», сколько как «дегенеративно-дистрофическое» плоскостопие в результате хронической перегрузки в условиях прогрессирования возрастных инволютивных изменений в стабилизирующем продольный свод аппарате. Такая же ситуация может возникнуть и у молодых людей с качественно нормальной, но в силу, чаще всего диспластических причин, количественно ослабленной опорно-двигательной системой. При повышенных статико-динамических нагрузках в непривычной обуви, чаще всего у солдат и курсантов первых месяцев службы, возникает синдром хронической перегрузки стопы, проявляющийся плоскостопием либо патологической перестройкой костей стопы и голени, сопровождающийся типичной симптоматикой.

При несостоятельности задней большеберцовой мышцы, связанной с функциональным или дегенеративным удлинением либо полным разрывом ее сухожилия, возникает мышечно-сухожильный дисбаланс, при котором малоберцовая группа мышц (прежде всего короткая малоберцовая мышца) «перетягивают» стопу в латеральном направлении на уровне подтаранного и Шопарова суставов. Опорная нагрузка и избыточный вес тела усугубляют эверсию и отведение стопы.

В развитии такой статико-дистрофической деформации стопы выделяют четыре стадии дисфункции задней большеберцовой мышцы, которые принципиально схожи с четырьмя клиническими формами плоскостопия.

(Рентгенологически различают три степени плоскостопия. В норме угол продольного свода равен 125-130º, а высота его 39 .

При I степени угол увеличивается до 140º, а высота свода уменьшается до 37-35 мм. При II степени продольный свод уплощен до угла 150-155º, а высота свода уменьшается до 17 мм, нередко отчетливо определяются деформирующие изменения в таранно-ладьевидном суставе. III степень характеризуется увеличением угла свода стопы до 170º и более и уменьшением высоты свода менее 17 мм. Как правило, при плоскостопии III степени всегда есть деформирующие изменения в таранно-ладьевидном суставе).

Клинические формы плоскостопия.

Первая — продромальная, при которой пациент предъявляет жалобы на боль по медиальной поверхности стопы, а объективно без видимой деформации выявляется легкая слабость ее активной подошвенной флексии и инверсии.

Вторая стадия характеризуется нестабильностью в подтаранном и таранно-ладьевидном суставах при возможности восстановлении правильного взаимоотношения в них. Больной жалуется на боль по медиальной и латеральной поверхностям стопы в проекции этих суставов. Внешне при опорной нагрузке стопа имеет типичную плоско-вальгусной установку. Прогрессирует ослабление активной подошвенной флексии и инверсии (подворот внутрь).

В третьей стадии плоско-вальгусная деформация стопы приобретает фиксированный характер, а в ее суставах появляются деформирующие изменения.

В четвертой стадии в дополнение к изменениям, характерным для третьей, дегенеративный процесс и вальгусная деформация поражают уже и голеностопный сустав.

Так как статические деформации стопы обычно характеризуется медленно прогрессирующим течением, их лечение включает широкий спектр консервативных и оперативных методов, соответствующих стадии процесса, возрасту пациента, его функциональным запросам и возможностям лечебного учреждения. При остром болевом синдроме, независимо от стадии деформации, начитают с иммобилизации стопы гипсовой повязкой до уровня коленного сустава с тщательно отмоделированным продольным сводом и корригированным положением пятки на срок от 4-х до 6-ти недель. Физиопроцедуры и медикаментозная терапия направлены на купирование острого реактивного воспаления. В зависимости от самочувствия больному разрешается дозированная опорная нагрузка. При переходе процесса в хроническую стадию или изначально подостром его течении можно сразу назначать ношение ортопедической обуви и ограничения физической нагрузки. Однако, часто в связи с необратимостью дегенеративно-дистрофических изменений тканей стопы, такое ортезирование носит долгосрочный и, к сожалению, паллиативный характер.

Оперативное лечение показано при безуспешности консервативного либо отказе пациентов от ортезирования. Большинство существующих операций можно объединить в три группы: операции только на мягких тканях, операции одновременно на мягких тканях и костях и операции на суставах.

Операции только на мягких тканях показаны лишь в первой стадии заболевания при отсутствии прогрессирующих деформаций. Основным вмешательством при функциональной несостоятельности задней большеберцовой мышцы является ее замещение длинным сгибателем пальцев путем транспозиции сухожилия на ладьевидную или медиальную клиновидную кости.

При второй стадии, характеризующейся нестабильностью пока еще малоизмененных подтаранного и Шопарова суставов, помимо такой сухожильной пересадки выполняются операции на костях. Возможны удлинение летеральной колонны стопы в виде расклинивающего артродеза пяточно-кубовидного сустава или поперечной околосуставной остеотомии переднего отростка пяточной кости с внедрением между отломками губчато-кортикального трансплантата и варизирующая (медиализирующая) остеотомия бугра пяточной кости.

Вторая стадия с выраженными деформирующими изменениями подтаранного и Шопарова суставов и третья стадии, характеризующаяся ригидной плоско-вальгусной деформацией с застарелыми подвывихами в них, требует уже более радикальной корригирующей стабилизации стопы в виде подтаранного или трехсуставного артродеза.

При четвертой стадии с вовлечением в деформацию помимо стопы и голеностопного сустава приходится вмешиваться на четырех сочленениях одновременно, несмотря на то, что к пантаранному артродезу из-за серьезных нарушений биомеханики нижней конечности обращаются лишь в исключительных случаях. Чаще ортопедическому хирургу приходится решать вопрос в пользу артродеза голеностопного сустава или суставов стопы в зависимости от степени деструкции каждого из них.