Перелом Беннетта
Перелом Беннетта (Bennett Fracture, англ.), пожалуй, самый известный перелом первой пястной кости. В 1882 году Эдвард Х. Беннетт (Edward Hallaran Bennett, профессор хирургии Дублинского университета Святой Троицы, 1837–1907) в работе «Fractures of the metacarpal bones» описал внутрисуставной перелом со смещением, проходящий через основание I пястной кости. Беннетт писал, что этот перелом «косо проходя через основание кости, отделяет большую часть суставной поверхности», и «отделившийся фрагмент был настолько большим, что возникшая деформация больше напоминала дорсальный подвывих I пястной кости». Поэтому правильнее будет говорить не о переломе, а о переломо-вывихе Беннетта.
При переломе-вывихе Беннетта медиальный (он же ‒ проксимальный) фрагмент, который удерживают запястно-пястные и межкостные пястные связки, остается на месте, а тело пястной кости (corpus metacarpale) с остальной суставной поверхностью смещается латерально (в тыльно-радиальную сторону) под воздействием, не встречающей сопротивления длинной мышцы отводящей большой палец. То есть происходит вывих или подвывих пястной кости по отношению к кости-трапеции (большая многоугольная кость).
Механизм
Это, прежде всего действие травмирующей силы по оси I пястной кости, которая находится в положении небольшого приведения и противопоставления. Такая ситуация может возникать при ударе кулаком по твердой поверхности, например, у боксеров при неправильном ударе; при падении с опорой на большой палец; при падении велосипеда, когда кисть охватывающая ручку руля находится в положении способствующем такому повреждению. Возникает внутрисуставной перелом основания I пястной кости и под воздействием травмирующей силы и тяги длинной мышцы отводящей большой палец происходит дальнейшее смещение (вывих или подвывих).
Клиника. Диагноз.
Симптомы перелома Беннетта довольно характерны. Беспокоит боль, усиливающаяся при движениях, слабость, нарушение функции кисти. Возникает отек, кровоизлияние в области основания и возвышения большого пальца; определяется деформация. Большой палец приведен.
Не следует причинять лишнюю боль пострадавшему, пытаясь определить достоверные признаки перелома.
Дифференциальную диагностику нужно проводить, прежде всего, с переломом Роландо.
Определиться с диагнозом позволяет рентгенография, выполненная в обычных проекциях.
Лечение.
Переломо-вывих Беннетта ‒ внутрисуставной и, естественно, требует соблюдения соответствующих принципов лечения таких переломов (вывих или подвывих необходимо вправить, отломки должны быть идеально ‒ по возможности ‒ сопоставлены). Считается, что смещение фрагментов перелома не должно превышать 1 мм (некоторые авторы считают допустимым смещение в 1-3 мм, при условии, что наступает сращение и сохраняется стабильность сустава). Несоблюдение этих принципов приведет к развитию артроза со всеми вытекающими последствиями. Следует также учитывать, что мы имеем дело с первым (большим) пальцем кисти. Функция большого пальца составляет около 50% от общей функции руки. Беннетт в своей работе подчеркнул важность ранней диагностики и раннего начала лечения при этих переломах связанную именно с возможностью утраты полноценной функции кисти.
Первая помощь аналогична описанной в статье «Перелом боксера».
При незначительном смещении и степени подвывиха (менее 1 мм), что бывает сравнительно редко, лечение заключается в иммобилизации гипсовой или иной (полимерной) повязкой в течение 3-4 недель. Рентгенконтроль через 5-7 дней ‒ обязателен.
При недопустимых смещениях необходимы репозиция и удержание отломков в правильном положении до сращения перелома. Прежде применявшиеся методы лечения этих повреждений находят все меньше и меньше сторонников.
Закрытая репозиция посредством тяги за первый палец и давлением на основание I пястной кости обычно удается, но удержать отломки в правильном положении гипсовой или иной повязкой весьма затруднительно. Если мы применим сильное давление на пястную кость, то вызовем образование пролежня со всеми вытекающими последствиями. Если давление будет меньшим, получим повторное смещение. Применение таких приемов как «марлевая петля», с помощью которой осуществляют давление на пястную кость, а после наложения гипсовой повязки обрезается, не спасают положения.
Описываемый во многих руководствах метод лечения перелома Беннетта вытяжением также ненадежен. Вся конструкция для вытяжения обычно фиксируется к гипсовой или иной внешней повязке на руке и стабильность ее невысока. При контрольных рентгенографиях обычно находят повторное смещение, а попытки его устранить путем усиления тяги, как правило, безуспешны. Если тяга осуществляется за спицу, проведённую через проксимальную фалангу большого пальца, то велик риск инфицирования, так как обычно имеется подвижность этой спицы.
Поэтому в настоящее время обычно применяют закрытую или открытую (в зависимости от характера перелома) репозицию и фиксацию спицами.
Существуют различные методики таких манипуляций. Одной из лучших считается методика Вагнера (Wagner).
Методики Wagner.
1. Закрытая методика.
- Осуществляют репозицию ручной тягой за палец и давлением на основание пястной кости; дрелью проводят спицу Киршнера через основание пястной кости через сустав в кость-трапецию.
- Рентгенологический контроль; если все удачно, у кожи спицу обрезают («скусывают»).
- Накладывают фиксирующую повязку (гипс и т.п.); кисти придается небольшое разгибание, а большой палец должен находиться в положении отведения (абдукции).
- Иногда для надежной фиксации требуется больше одной спицы Киршнера; дополнительные спицы вводят в другие кости под разными углами.
2. Открытая методика (при неудовлетворительных результатах закрытой методики).
- Дугообразный разрез начинают по тыльно-лучевой поверхности в проекции первой пястной кости и ведут его к ладонной складке запястья, предохраняя чувствительные ветви лучевого нерва.
- Для визуализации перелома частично отслаивают мягкие ткани от отломков и вскрывают первый пястно-запястный сустав.
- Проводят репозицию, выравнивая суставную поверхность, и под визуальным контролем проводят спицу.
- Довольно часто фиксация одной спицей является ненадежной и в этом случае проводят дополнительные спицы Киршнера меньшего диаметра.
- Как альтернатива фиксация перелома может быть достигнута с помощью винта (2 или 2,7 мм).
- После закрытия раны проводят иммобилизацию так, как и при закрытой методике.
Реабилитация.
Фиксирующую повязку через 2-3 недели снимают, осматривают рану. Спицы могут быть удалены. Вновь накладывают фиксирующую повязку и сохраняют ее до 4-6 недель с момента операции. (Сроки зависят от характера повреждения и результатов оперативного вмешательства). После прекращения иммобилизации назначают весь комплекс реабилитации (ЛФК, ФТЛ, массаж).
Если во время операции применялся винт, и была достигнута надежная фиксация перелома у дисциплинированных больных через 2 недели глухую повязку можно заменить на съемную лонгету и приступить к лечебной гимнастике.
Осложнения переломо-вывиха Беннетта.
Сращение перелома со смещенными отломками и стойкий подвывих могу привести к болезненному артрозу и нарушению функции кисти. После 6 недель после травмы уже не следует применять репозицию. Для неправильно сросшихся переломов, до обнаружения дегенеративных изменений в суставе (рентгенография) Джиэчино (Giachino) предложил методику корригирующей остеотомии. Если же явления деформирующего артроза уже развились, то рекомендуется выполнять артродез или артропластику.
Техника корригирующей остеотомии по Giachino. (Из Giachino AA: A surgical technique to treat a malunited symptomatic Bennett’s fracture, J Hand Surg 21A:149, 1996.)
Послеоперационное ведение.
Иммобилизация фиксирующей повязкой должна продолжаться в течение 6 недель, а к активным движениям приступить при наличии рентгенологических признаках сращения перелома.