Травматология для всех

Актуальность проблемы связана с частыми повреждениями нервов при травмах опорно-двигательной системы. Так, при повреждении сухожилий в нижней трети предплечья почти неизбежно повреждается локтевой сосудисто-нервный пучок.

Хирург-травматолог должен, в связи с этим, как минимум знать основы хирургии периферических нервов и обладать навыками микрохирурга. Знание деталей анатомии нервов кисти, правил наложения эпиневрального шва повышает рейтинг хирурга, позволяет ему более свободно ориентироваться в сложных ситуациях, когда, наряду с повреждением мягких тканей и переломами костей имеются повреждения стволов периферических нервов.

Анатомия нервов кисти.

Кисть иннервируют 2 основных многопучковых смешанных нерва и несколько мелких, преимущественно чувствительных нервов. К первой группе относят срединный и локтевой нервы; ко второй — поверхностную ветвь лучевого нерва, кожную ветвь срединного нерва и тыльную ветвь локтевого нерва. Такое деление в значительной степени условное и носит сугубо практический характер. Лечение травм кисти или их последствий с повреждением нервных проводников, предполагает восстановление срединного и (или) локтевого нервов. Они определяют моторную и сенсорную составляющие функции кисти, от их целостности зависит эффективность хирургического лечения. Восстановления кожных ветвей нервов II группы, как правило, не требуется. Напротив, они могут быть использованы как нервы-доноры для пластики дефектов на протяжении срединного или лучевого нервов.

Срединный нерв.

Срединный нерв в нижней трети предплечья проецируется между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. Проходит он под карпальной связкой вместе с сухожилиями сгибателей кисти и пальцев. До входа в карпальный канал срединный нерв отдает кожную ветвь, которая иннервирует кожу средней части основания ладони.

После выхода из канала сгибателей срединный нерв отдает моторные ветви к мышцам основания I пальца, червеобразным и межкостным мышцам. Чувствительные кожные ветви I пальца отходят от срединного нерва у основания возвышения I пальца в так называемом «квадрате смерти» I пальца («quadratus morti»).

Иннервация мелких мышц кисти может быть как автономной (только от срединного нерва), так и перекрестной (ветви от локтевого нерва). Деление срединного нерва на ветви (общие пальцевые нервы) чаще всего происходит на удалении 2-3 смот дистального края карпальной связки. На этом уровне отдельно отходят пучки к лучевой поверхности II пальца. Две другие ветви расходятся на уровне дистальной ладонной складки и формируют собственные ладонные пальцевые нервы II, III и, частично, IV пальцев.

На уровне пальцев кисти локализацию всех пальцевых нервов можно легко определить, пользуясь простым приемом: поперечное сечение пальца представляется в виде квадрата, в ладонных «углах» которого и проходят оба собственных пальцевых нерва. Атипичное расположение нервов на пальцах встречается крайне редко.

Локтевой нерв.

Строение и топографию локтевого нерва следует рассматривать, начиная с нижней трети предплечья. Именно здесь, на 3-4 смвыше головки локтевой кости, происходит деление локтевого нерва на ладонную и тыльную ветви. Последняя, огибая локтевую кость, доходит до тыльной поверхности III-IV-V пальцев в виде тонких кожных веточек, иннервирующих кожу пальцев. Ладонная ветвь локтевого нерва имеет более сложное строение и расположение. Входя в канал Гюйона на уровне гороховидной кости вместе с локтевой артерией, ветвь продолжается на ладони под толщей мышц гипотенара. Сразу же или отступя на 7-8 мм, нерв отдает весьма важную в практическом отношении веточку — двигательную ветвь к мышцам возвышения I пальца (рис. 2). В случае ее повреждения страдает функция противопоставления пальцев.

Далее нерв делится на 2 ствола — общий пальцевой нерв IV-V пальцев и локтевую ветвь V пальца. На самих пальцах топография та же, что и у пальцевых.

Виды повреждений нервов кисти.

Изолированные повреждения нервов кисти встречаются крайне редко. Травмы нервов делят на:

- ушибы, растяжения отдельных аксонов при целостности других и неповрежденном периневрии;

- разрывы нерва при сохранении целостности эпиневрия;

- сдавление нерва гематомой, другими мягкотканными или костными образованиями, а также осколками, вторичными снарядами, инородными телами и пр.;

- ранения с частичным пересечением нервного ствола;

- ранения с полным пересечением нервного

ствола;

- ранение нерва с его частичным дефектом или размозжение;

- ранение нерва с полным дефектом на протяжении;

- ранение нерва с большим дефектом на протяжении.

В травматологической практике повреждения нервов часто сопровождаются травмами костей, сухожилий, сосудов, покровных тканей. Они могут быть открытыми и закрытыми. Различная природа повреждающих факторов (ишемия, отморожение, ожог, сдавление жгутом и т. п.), обязательно должна учитываться при установлении диагноза и планировании оперативного вмешательства.

Диагностика.

Факт нарушения проводимости — не диагноз, а основание для выяснения причин этого нарушения. Предварительный диагноз необходимо установить до начала всех манипуляций с больным, а не после них. Простейший прием для этого — исследование чувствительности пальцев. Двигательные расстройства более точно отражают характер повреждения нерва, и хирург обязан, как минимум, точно знать, какие мышечные образования получают иннервацию от данного нерва. Наиболее выражены все расстройства в первые дни после травмы. В дальнейшем все нарушения в какой-то мере сглаживаются за счет перекрытия зон иннервации.

1 — болевой (укол иглой);

2 — тактильной (прикосновение тупым предметом);

3 — глубокой;

4 — мышечно-суставного чувства.

Автономную зону иннервации на кисти имеют и срединный, и локтевой нервы (рис. 3). В то же время область кожной иннервации лучевого нерва на кисти очень вариабельна и перекрывается почти полностью ветвями других нервов (срединного, локтевого, мышечно-кожного). При полном перерыве нерва преобладают явления выпадения чувствительности, при неполном — явления раздражения. Из других признаков необходимо отметить: нарушение потоотделения (ангидроз при перерыве нерва и гипергидроз — при раздражении нерва); сосудодвигательные расстройства (паралич сосудов и, как следствие, покраснение кожи). Зоны сосудодвигательных расстройств примерно те же, что и при нарушении потоотделения.

Для застарелых травм характерны трофические нарушения, которые проявляются: истончением кончиков пальцев, потускнением ногтевых пластинок, похуданием всей кисти или ее части. Мышцы истончаются, сухожилия укорачиваются, следствием чего являются порочные положения кисти. Крайним проявлением трофических нарушений являются трофические язвы.

Методика исследования.

Обследование больного начинают с выяснения жалоб и анамнеза. В жалобах чаще преобладают указания на выпадение чувствительности и отдельных видов движений. Анамнез всегда дает сведения о том или ином механизме травмы, послужившем причиной повреждения нерва (если речь не идет о неврологическом заболевании). Внешний вид кисти при осмотре дает достаточно сведений, так как повреждение каждого из нервов обусловливает характерную установку кисти и пальцев. Чувствительность проверяют уколом иглой в автономных зонах иннервации каждого нерва. Двигательные нарушения могут маскироваться заместительными, о чем следует помнить при исследовании (рис. 3).

При наличии условий и соответствующей диагностической техники в первую очередь показано выполнение классического электродиагностического исследования.

Подготовка больного к операции.

В острых случаях специальной подготовки не требуется. При подготовке больного к первичной хирургической обработке следует лишь предусмотреть наличие нужных инструментов и шовного материала.

При лечении застарелых повреждений предварительным условием является разработка контрактур.

Подготовка операционной.

Современный перечень оборудования операционной для выполнения операций на нервах включает:

1) электродиагностическую аппаратуру;

2) источник света — осветители, волоконную оптику;

3) операционный микроскоп либо бинокулярную лупу;

4) тонкий шовный материал 6/0, 7/0, 8/0, 9/0, 10/0, позволяющий наложить качественные швы на нерв;

5) хирургический набор инструментов, микрохирургический набор.

Обезболивание — проводниковая анестезия или местное обезболивание. Анестетик — лидокаин 2%, маркаин и т. п. Общая анестезия оправдана только при длительных оперативных вмешательствах.

Доступы к нервам кисти.

При открытых повреждениях доступ к поврежденному нерву осуществляется штыкообразным расширением поперечных ран в стороны, благодаря чему появляется возможность широкого обзора всех поверхностных структур.

Косопоперечные и продольно расположенные раны обычно достаточны для осмотра, ревизии и шва нерва, либо также требуют расширения в продольном направлении. Имеется достаточное количество предложенных доступов.

Доступы к нервным стволам при отсутствии раны должны быть, как правило, продольные или продольно-углообразные. Желательно, чтобы линия кожных рубцов была в стороне от проекции неврального шва. Выбор доступа в значительной степени индивидуален, но он обязательно должен быть достаточно широким.

Сроки для вторичных оперативных вмешательств должны быть по возможности короткими, до 3 месяцев. Однако и в последующем вмешательства возможны в сроки до нескольких лет, но с менее выраженным положительным результатом.

Осмотр раны и приемы ориентирования в ней.

Очень часто простой осмотр раны после ее обескровливания позволяет определить, какие нервы и на каком протяжении повреждены. Знание анатомии и хода сосудисто-нервных пучков облегчает задачу. Раны, расположенные вблизи карпальной связки, требуют рассечения ее и выяснения масштабов повреждения нерва. Раны области возвышения V пальца лучше исследовать, рассекая Гюйонов канал и часть мышц возвышения.

Ладонный апоневроз при любом доступе к нервным проводникам должен быть пересечен продольно, поперечно или резецирован в пределах необходимого. Сохранять апоневроз не следует.

Способы оперативных вмешательств при свежих повреждениях: первичный и первично-отсроченный шов нерва, пластика, невролиз и ранний вторичный шов (до образования рубцовых изменений в тканях).

При застарелых повреждениях способы вторичных оперативных вмешательств более разнообразны: это невролиз (освобождение нерва из рубцов), вторичный шов (в сроки более месяца с момента травмы). Сюда же относят замещение дефекта нерва с помощью нейропластики, транспозиции, дистракции.

Отдельные виды шва изображены на схемах (рис. 6а-г).

Необходимо знать некоторые технические приемы, чтобы успешно накладывать невральный шов на нервы и нервные стволы. Поскольку на кисти сосредоточено значительное количество важных анатомических структур, выделение нерва в обе стороны от повреждения при первичном шве должно быть примерно на1 см. Это, кроме прочего, не нарушает питания нерва через vasa nervorum сопровождающих артерий.

При сшивании нервов на кисти следует избегать его натяжения. Выделением ствола из мягких тканей на протяжении удается сблизить концы нерва, но предел натяжения определить достаточно трудно. В своей практике допустимым натяжением следует считать такое, когда нить 6/0, удерживающая концы сшитого нерва, не рвется. Более грубое приложение силы приводит к обескровливанию концов нерва и формированию невромы.

Для восстановления непрерывности нервного ствола существует несколько способов:

Количество отдельных узловых швов, наложенных на тот или иной нерв, не имеет принципиального значения. Ориентировочные цифры такие: на однопучковый нерв следует накладывать 1-2 шва, на двух-, трехпучковый — 2 шва.

Многопучковые нервы сшивают так, чтобы периневрий создавал герметичную линию соприкосновения. Иногда это 6-8, может быть и больше (10-12) швов. Данная методика не предусматривает укрытие линии швов каким-либо изолятором. Непрерывный шов, подобный шву Kleinert’a (1973) для адаптации концов сшитых сухожилий, для нерва использовать не стоит: он не имеет преимуществ перед узловым швом и к тому же ухудшает, а не улучшает точность адаптации. Есть у него и другие недостатки.

Послеоперационное лечение.

Основная задача врача в этот период — создать благоприятные условия для заживления раны и регенерации нерва.

Первый период — 10-12 дней — до снятия швов. Перевязки проводят редко, только по необходимости. Сегмент конечности обездвиживают гипсовыми лонгетами.

Второй период — 13-30 дней — период начала разработки движений. Начинают их с минимальных по амплитуде движений пальцев, доводя к концу первого месяца до полных. На интенсивность, амплитуду и мощность движений влияют размеры дефекта нерва, натяжение его при сшивании, сочетание с другими повреждениями (сухожилия, кости, сосуды) и т. д.

Третий период самый длительный по срокам (с 30-х суток до 5-6 месяцев и более). К этому времени гипсовая иммобилизация обычно снята, швы тоже, в той или иной степени устранены контрактуры. Основные усилия направляют на оптимизацию условий регенерации нерва и сохранение функциональных возможностей денервированных мышц. Это длительная и кропотливая работа, требующая терпения и времени.

Для воздействия на сшитый нерв и денервированные мышцы, тугоподвижные суставы используют весь арсенал физических методов лечения.

Главные из них.

Лечебная гимнастика. Ее начинают до операции и продолжают весь период лечения. Пассивная гимнастика имеет целью предотвратить формирование контрактур и анкилозов, сохранить в денервированных мышцах потенцию к растяжению и сокращению. Пассивную гимнастику проводят мягко и осторожно, чтобы не причинить боль, не повредить сморщенные капсулы суставов.

С появлением активных сократительных движений мышц их тренировку продолжают в активно-пассивном режиме несколько раз в день. Дробная нагрузка позволяет избежать переутомления мышц. Основную часть гимнастических упражнений больные делают самостоятельно после того как методист ЛФК обучит их этим упражнениям.

Массаж. Массаж является одним из самых эффективных методов в системе лечения больных с повреждениями нервов. Повторные курсы с небольшими промежутками продолжают на протяжении всех трех периодов восстановительного лечения. Противопоказанием к назначению массажа может быть только боль и воспалительная инфильтрация окружающих рану тканей. Как правило, проводят массаж всего поврежденного сегмента или всей конечности. Особое внимание обращают на поддержание жизнеспособности денервированных групп мышц.

Тепловые процедуры. К ним относят теплые ванны, озокерит, лечебные грязи, парафин. Основное назначение тепловых процедур — активизация процессов кровообращения и лимфооттока в поврежденной конечности. Кисть и пальцы становятся мягче, подвижность в суставах улучшается, исчезает отек. Все это положительно влияет на регенерацию нервов. Необходимо предостеречь от назначения горячих ванн, парафина и озокерита только на участки с нарушенной чувствительностью. Это ведет к появлению ожогов, пузырей и длительно незаживающих язв. Наиболее удобным и широко распространенным является назначение парафиновых аппликаций. Они могут назначаться как в подготовительном, так и в реабилитационном периодах на протяжении многих месяцев.

Электролечение. УВЧ, электрофорез лекарственных форм, электростимуляцию мышц и нервов относят к электрическим методам лечения. УВЧ применяют для глубокого прогревания тканей и уменьшения отека, с помощью электрофореза возможно введение через неповрежденную кожу новокаина, гормональных и ферментных препаратов и т.д. К наиболее действенным методам электротерапии следует отнести электростимуляцию мышц. Проводимая с помощью самых разнообразных установок, она позволяет сохранить дееспособность денервированных мышц до тех пор, пока не восстановится полный объем активных движений. Необходимо помнить, что парализованные мышцы тем слабее реагируют на воздействие импульсным током, чем сильнее выражены в них процессы дегенерации, поэтому начинать электростимуляцию надо с первых дней после повреждения соответствующего нерва.

В заключении можно констатировать, что повреждения периферических нервов конечностей продолжают оставаться актуальной проблемой травматологов и нейрохирургов. Наряду с успехами в лечении этой категории пострадавших целый ряд проблем остается нерешенным. Это прямо или косвенно оказывает влияние на конечный результат. Прогресс в данном разделе хирургии непосредственно связан с глубокими исследованиями в этой области, разработкой новых приемов и методик, что требует значительных финансовых вложений и усилий ученых.