Травматология для всех

На кисти и пальцах, как нераздельной части тела человека, могут развиться все виды опухолей за исключением специфических для нервной системы новообразований. Появление, развитие и исход опухолей пальцев и кисти с патологоанатомической точки зрения ничем не отличается от опухолей остальных частей тела. Их специфика объясняется больше особой почвой (высокодифференцированные ткани, подвижные части), на которых они развиваются, и небольшими пространственными возможностями, которые они имеют.

Следует отметить, однако, что многими авторами подчеркивалась редкость типичных опухолей кисти и пальцев, как доброкачественных, так и злокачественных.

Aeller описывает только 36 случаев опухолей кисти и пальцев на материале 36 144 случаев, Gurtl — 26 из 16500 случаев, a Redi — только 5 случаев на 10000 больных.

Классификация

Различают следующие виды опухолей пальцев и кисти, представленные в соответствии с самой простой классификацией:

1. Доброкачественные:

а) мягких тканей; б) костей.

2. Злокачественные:

а) мягких тканей; б) костей.

3. Метастатические опухоли:

а) мягких тканей; б) костей.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли мягких тканей пальцев и кисти.

К ним относятся разные доброкачественные новообразования, исходящие из эпителия, потовых желез, сальных желез и соединительной ткани мышц, сухожилий и сухожильных влагалищ, суставных капсул, нервов и кровеносных сосудов. Некоторые из них в полном смысле слова не являются опухолями, однако, благодаря своему опухолеподобному виду, они будут рассмотрены в этой лекции.

Ксантомы

Ксантомы — инкапсулированные опухоли, гроздевидной структуры и размерами от 1 до3 см. Локализуются ксантомы обычно на ладонной стороне кисти около основания пальцев. Исходят они чаще всего из влагалищ сухожилий сгибателей. При гистологическом анализе обнаруживают клетки, содержащие липоидное вещество, среди которых находят гигантские клетки и пенистые клетки, располагающиеся в соединительно-тканной строме.

Эта опухоль обычно не вызывает никаких особых нарушений функций.

Пигментные пятна и пигментные опухоли

Это обычно врожденные изменения кожи. Они бывают плоскими или возвышающимися над уровнем кожи, покрытые в большинстве случаев волосками. Считают, что каждое пятно является потенциально злокачественным и может выродиться в меланосаркому. Лечение выжидательное и, если образование локализовано в области, подверженной трению необходимо оперировать. При оперативном удалении необходимо быть очень осторожными, т. е. иссекать глубоко до здоровой ткани или вообще (если локализация опухоли не вызывает опасения и эстетического дефекта) не оперировать.

Фибромы

Это довольно редкие опухоли кисти и пальцев. Они локализуются глубже и покрыты нормальной подвижной кожей. Исходят эти образования из фасций кисти и пальцев. Средние размеры этих опухолей 1 -5 см. Фибромы довольно твердые образования и могут, надавливая на какой-нибудь нерв, вызвать невралгические боли. Чаще всего они располагаются на ладонной поверхности кисти, так как исходят из ладонного апоневроза.

Лечение — оперативное удаление.

Verrucae — бородавки

Бородавки в основном располагаются на тыльной стороне кисти и пальцев. Они представляют собой доброкачественные папилломатозные разрастания округлой формы, твердые, выступающие над кожей, размерами от 2 до 4 мм в диаметре. В центральной части бородавки имеется несколько папилломатозных отростков. На ощупь они безболезненны, но если их расковырять, начинают кровоточить и тогда лучше видны папилломатозные образования.

Лечение состоит в прижигании электрическим током и удалении.

Сухожильный ганглий

Это самое частое опухолевидное образование кисти, локализирующееся чаще всего на тыле кисти. В происхождении ганглия ведущим моментом является травма или физическая нагрузка. Новообразование возникает в результате перерождения соединительной ткани (Lidderhjse, Stanl). Возникает

чаще у женщин. Представляет собой образование удлиненной формы, находящиеся в проекции того или иного сухожилия. Консистенция может быть от мягкой, эластичной до твердой. Окружающие ткани не препятствуют его смещению. Перемещение сухожилия в канале вызывают слабую болезненность (не путать с тендовагинитом!).

Содержимое ганглия на вид — студенистая масса, от бесцветной окраски до желтобурой, в зависимости от «возраста» ганглия.

Лечение. Наиболее эффективно оперативное лечение. Все другие способы (пункции, дренирование, раздавливание и т.п.) — как правило, приводят к рецидиву.

Техника операции. Анестезия местная инфильтрационная. Прямой или изогнутый разрез по ходу сухожилия в стороне от него. Иссечение ганглия — процедура, требующая внимания и аккуратности. Во избежание рецидива следует полностью удалить измененные ткани. Оставление даже небольшого участка может привести к рецидиву. После иссечения ганглия синовиальное влагалище не ушивается, накладываются кожные швы. Обездвиживание кисти и пальцев необходимо только на срок до исчезновения послеоперационного отека (4-5 дней). В дальнейшем рекомендуют осторожную разработку движений, так как в противном случае может возникнуть рубцовая недостаточность заинтересованного сухожилия. Удаленная часть сухожильного влагалища при правильной разработке движений не препятствует функции.

Гигрома

Опухолевидное образование округлой формы,1-2 смв диаметре, редко — больше. Гигромы локализуются чаще всего на тыле лучезапястного сустава, но могут возникать и в других суставах.

Происхождение гигромы — из суставной капсулы. В начальных стадиях формирования гигрома может иметь сообщение с полостью сустава. Признаком «молодой» гигромы является ее исчезновение при надавливании пальцем или изменении положении кисти. При этом содержимое гигромы через соустье уходит в полость сустава. В застарелых случаях гигрома часто отшнуровывается от сустава и тогда часто диагностируется как ганглий. Иногда сообщение между гигромой и суставом сохраняется через узкую ножку с небольшим отверстием. Пациентов больше всего беспокоит косметический дефект. Как и сухожильный ганглий, гигромы чаще возникают у женщин.

Лечение. Гигрома подлежит хирургическому лечению. Оперативное вмешательство заключается в иссечении гигромы вместе со стенками и перевязке ножки, если таковая имеется. Определенные сложности могут возникнуть, если ножка гигромы уходит под связку разгибателей запястья. В этом случае связка может быть частично резецирована (но не более чем на ? ширины), и тогда открывается доступ к ножке. Рассечение связки с целью удаления гигромы недопустимо! Чтобы надежно избавить больного от рецидива, в качестве дополнительной меры допустимо обработать ложе удаленной гигромы биполярным электрокоагулятором. Рубцовая ткань, которая образуется на этом месте, не даст возможности образоваться гигроме повторно.

 

Рис.1. Этапы операции удаления гигромы.

После удаления опухоли рекомендуется ношение гипсовой лонгеты или подвешивающей повязки в течение 10-14 дней. Проводится физиотерапевтическое лечение по общим правилам.

В последующем нагрузку на лучезапястный сустав увеличивают, постепенно доводя до полной за 2-3 недели.

Рецидивы при правильном лечении редки, хотя образование гигромы другой локализации в пределах того же сустава в принципе возможно.

Липомы

Это опухоли из жировой клетчатки. Образования мягкие, подкожные Они не всегда строго ограничены и располагаются на ладонной поверхности кисти. Нередко размеры их бывают значительными. Липомы могут проникнуть между пястными костями и достичь тыльной поверхности кисти. Кисть становится более широкой, мясистой, мягкой, пухлой, пальцы также расширяются. Сначала функция кисти почти сохранена, но позднее все больше и больше нарушается. Пальцы утрачивают возможность производить тонкие движения.

В дифференциальнодиагностическом отношении нужно помнить о туберкулезном тендовагините. Характерно, что липомы не вызывают крепитаций и пальпаторной зернистости, обусловленных наличием рисоподобных телец, которые появляются при туберкулезном тендовагините. Липомы никогда не проходят через карпальный канал, что наблюдается очень часто при туберкулезном тендовагините.

Лечение состоит в удалении опухоли.

Гемангиомы

Это сосудистые врожденные пороки развития, расположенные в мягких тканях. Нередко они просвечивают сквозь кожу. Наиболее частая локализация этих образований — тенар, основание большого пальца и тыльная сторона кисти. Образования тестовидной консистенции, мягкие на ощупь. Редко они более твердые и инфильтрированы. Характерным признаком является боль. Pertusi и другие авторы считают, что боль обусловлена прижатием нервных окончаний или большой ветви нерва опухолевой массой. Когда опухолевая масса проникает в какой-нибудь из суставов, подвижность его нарушается. Чаще всего поражаются некоторые суставы большого пальца или I запястно-пястный сустав. В последнем случае нарушается оппозиция большого пальца.

Лечение трудное. Экстирпация не всегда радикальна и иногда приходится ампутировать весь сегмент.

Гломусная опухоль

Это также опухоль кровеносной системы. Нормальные гломусные тельца представляют собой артерио-венозные анастомозы. Они играют роль при регуляции тепла. Гипертрофия этих нормальных образований называется гломусной опухолью. Последняя имеет в диаметре несколько миллиметров. Локализуется в 70% случаев на верхних конечностях. 30% опухолей располагаются в области кисти и предплечья. Реже их обнаруживают на ладонной стороне I и II фаланг. Когда гломусная опухоль расположена под ногтевой пластинкой, ввиду отсутствия пространства для развития между нижней стороной ногтевой пластинки и верхней поверхностью фаланги, опухоль может вызвать разъединение концевой фаланги. Характерным признаком является сильная боль, особенно при надавливании. Нередко при нажиме на гломусную опухоль больному становится плохо (Кош). Подробно изучил гломусные опухоли Masson. Поэтому это образование называют также опухолью Masson. Masson установил, что помимо артериовенозного анастомоза в гломусной опухоли участвуют также и нервные элементы, вследствие чего эту опухоль он называет ангионевромой. В опухоли имеется множество вегетативных и нервных окончаний, обусловливающих ее исключительную болезненность. Возможно и злокачественное перерождение опухоли.

Лечение — оперативное.

Эпидермоидные или имплантационные кисты

Обычно такие кисты бывают результатом имплантации эпителия в глубокие слои кожи при уколе или ранении. Хотя и редко, наблюдается расположение эпидермоидных кист и в костях — как правило, в дистальной фаланге. Описываются имплантационные кисты и после ампутации пальцев.

Лечение. Лечение состоит в оперативном удалении кисты и заполнении полости.

Доброкачественные опухоли костей кисти и пальцев

К доброкачественным опухолям костей кисти и пальцев относятся кисты костей, энхондромы, остеомы и миелоплаксные опухоли.

Кисты костей

Кисты кости в области кисти и пальцев встречаются очень редко. Опи-сываются лишь отдельные случаи. Они локализуются в метафизарных зонах фаланг.

Клинические признаки слабая болезненность, ограничение по-движности соседних суставов, а при патологическом переломе — боль и выпадение функции.

Лечение состоит в выскабливании и заполнении полости костными транс-плантатами.

Хондромы и энхондромы

Эти опухоли очень сходны между собой. Многие авторы делят их только по локализации — внутри кости или вне ее. Образования представляют собой хрящевые опухоли, исходящие, по мнению Стринг, исключительно из отделившихся хрящевых клеток эпифизарного хряща фаланг и из оссифицирующихся ядер маленьких костей кисти.

Различают множественные и одиночные формы. Некоторые авторы считают, что множественные хондромы склонны к злокачественной дегенерации. Такое явление действительно наблюдалось, но редко. Поэтому в основном хондромы кисти считаются доброкачественной опухолью типичной гистологической структуры. Нередко наблюдаются патологические переломы костей.

Рентгенологическая картина характерна как для энхондромы, так и для хондромы. Кость чаще всего симметрично утолщается, реже деформируется.

Лечение состоит в удаление опухоли. Доступ к опухоли следует планировать с таким расчетом, чтобы сохранить капсульно-связочный аппарат суставов и сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев. Это трудная, но разрешимая задача. Рассмотрим несколько примеров.

 

Рис.2 Наиболее частая локализация энхондром и этапы их экскохлеации.

Пример 1.

Опухоль расположена на уровне средней фаланги, у ее основания. В этом случае для доступа целесообразно использовать не тыльный, а боковой доступ, проходящий по средней линии пальца. После рассечения кожи обнаружится боковая порция разгибателей, треугольная связка межфалангового сустава. Отодвинув сухожилья боковой порции разгибателя волярно, а центральную — в сторону, получим площадку около 1 см?. Этого вполне достаточно для экскохлеации опухоли в таком труднодоступном месте.

Пример 2.

Опухоль исходит из основания проксимальной фаланги. Доступ может быть тыльно-боковым или боковым, по средней линии пальца. Сместив те же сухожилия, получим площадку 1,5 — 2,0 см?. Удаление опухоли и пломбировка полости проводится по общим правилам.

Пример 3.

Расположение опухоли вблизи пястно-фалангового сустава, на пястной кости. Доступ планируется с таким расчетом, чтобы не входить в контакт с сухожилием разгибателя соответствующего пальца. Для этого линейный разрез делается в межпястном промежутке, с перевязкой всех вен тыла кисти на уровне разреза. Следует принимать меры и к сохранению межсухожильных связей в этой зоне, так как они препятствуют вывихиванию сухожилий.

Осуществив доступ к измененному участку кости, следует острым узким долотом сформировать «окно» возможно большего размера, через которое выполняется экскохлеация или пристеночная резекция измененной части кости. Существенную помощь в этом могут оказать зубоврачебные твердосплавные боры. Закрепленные в малогабаритной дрели или непосредственно в наконечнике бормашины, они позволяют провести качественную обработку полости. В дальнейшем полость может заполняться мышцей, костным аутотрансплантатом или костной крошкой. Имеются сведения о полезности заполнения таких полостей ферментами (лидаза, химотрипсин и т.д.). Растворяя остатки опухоли, они способствуют хорошей реституции костной ткани даже без костной пластики. Если же костная пластика все-таки выполняется, то заслуживает особого внимания выбор зоны забора донорской кости. Принимая во внимание небольшой объем костной ткани требующийся для пломбировки костной полости, нецелесообразно использовать крыло подвздошной кости. Можно использовать участок, вполне пригодный для таких целей. Он находится в области метаэпифиза лучевой кости под лучевым разгибателем кисти. Из линейного доступа (около 3см) сухожилие извлекается из канала и берется на держалку. П-образно выкраивается часть синовиальной оболочки с надкостницей (нельзя их расслаивать!). Под этим «клапаном» с помощью желобоватого долота забирается аутотрансплантат нужного размера. При необходимости губчатая кость может быть дополнительно извлечена костной ложкой в нужном объеме. После этого «клапан» укладывается на место и фиксируется 2-3 швами рассасывающимся материалом. Туда же укладывается сухожилие. Синовиальная оболочка также ушивается 2-3 швами рассасывающейся нитью. Преимущества данного способа заключается в том, что не требуется обезболивания другого сегмента, где предполагается взять аутокость, костный материал наилучшим образом соответствует потребностям данного вида костной пластики. Лучевой разгибатель кисти выбран нами не случайно. Это мощная мышца с толстым сухожилием и, при правильном руководстве больным, в послеоперационном периоде легко сохранить движения лучевого разгибания кисти. Образующиеся после такой операции рубцы на сухожилии бывают небольшими и легко поддаются растяжению. В отдельных случаях, когда опухоль разрушает суставной конец той или иной кости, приходится выполнять артродез, используя толстый кортикальный аутотрансплантат. В этом случае также удобно использовать участок диафиза лучевой кости, который выпиливается циркулярной или осциллирующей пилой. Артродез выполняется с установкой пальца в удобном функциональном положении.

Рецидивы возможны даже и при хорошо выполненной операции, но они наблюдаются не часто.

Остеомы

Остеомы представляют собой опухоли с твердой консистенцией. Чаще всего в области кисти локализуется эбурнеирующая остеома и совсем редко — спонгиозная форма остеомы. Поражения охватывают чаще всего пястные кости. Остеомы не рецидивируют.

Миелоплаксная опухоль

Миелоплаксные опухоли сравнительно редко локализуются в области кисти и пальцев. Они выражаются в кистозном раздувании кости, припухлости мягких тканей и вызывают у больного слегка выраженное чувство тепла и боли. Функция кисти в большей или меньшей степени нарушается. Когда опухоль увеличивается значительно, кость легко ломается и опухолевые массы проникают в мягкие ткани.

Злокачественные опухоли кисти и пальцев

Злокачественные опухоли мягких тканей кисти и пальцев

Рак кожи

Первичный рак кожи наблюдается редко. Это опухоли, локализующиеся

только на тыльной стороне кисти. Начинаются как гиперкератоз и постепенно изъязвляются. Опухолевые массы распространяются как по поверхности кожи, так и вглубь ее. Некротические ткани отторгаются и образуются широкие и глубокие язвы с приподнятыми краями. Язвы инфицируются и издают неприятный запах.

Типичную локализацию эпидермальных злокачественных опухолей кисти представляет подногтевое ложе большого пальца — carcinoma subunguale.

Лечение заключается в обширной эксцизии до здоровых тканей или ампутации с удалением лимфатических узлов в локтевой складке и под мышкой.

Саркомы

Эти опухоли также очень редкие. Вначале появляются в виде припухлости, которая быстро увеличивает свои размеры. Сначала они очень напоминают фибромы и имеют почти одинаковую с ними начальную локализацию — располагаются в фасциальной соединительной ткани. Однако за несколько месяцев размеры их очень увеличиваются. Функция кисти нарушается. Кисть деформируется. В этой стадии больные испытывают сильные боли.

Реже встречается так называемые параоссальные саркомы, исходящие из периоста костей кисти. Эти опухоли стоят на грани между мягкими и остеогенными опухолями.

Лечение оперативное — удаление опухоли.

Ангиосаркома Капоши

Этот вид саркомы исходит из соединительнотканных элементов кровеносных сосудов. Kaposi (1872 г.) описывает ее следующим образом: „На коже появляются темно-красные узлы с гладкой поверхностью и губчатой структурой. Руки и ноги — любимая локализация этой опухоли. Изменения могут спонтанно исчезнуть и на их месте остаются пигментные рубцы. Заболевание чаще всего встречается среди мужчин в возрасте около 40 лет, главным образом в Восточной Европе».

Гистологическая картина опухоли разная в зависимости от стадии наблюдения. Данное здесь описание сделано в самых общих чертах. В первой стадии обнаруживают множество капилляров. В клетках эндотелия этих капилляров устанавливают множество митотических фигур. Стенки сосудов утолщены, а просвет его расширен. Лимфатические сосуды расширены и образуют кисты. Между капиллярами имеются соединительнотканные пучки с продолговатыми клетками с ядрами веретеновидной формы. Одни авторы считают их опухолевым: клетками, а другие просто соединительнотканными клетками (Кои Ruffani и др.).

Одним из характерных признаков опухоли служит появление темных пятен пигментного гемосидернна. Они являются результатом распад эритроцитов в соединительной ткани. Нередко наблюдаются метастазы. Прогноз часто бывает плохим.

Лечение проводится мышьяковистыми препаратами.

Синовиома

Синовиома (саркома, саркоэндотелиома) представляет собой опухоль, которая ведет свое начало из сухожильных влагалищ и суставных капсул. Клинически выражается опухолью мягкой консистенции с нечеткими контурами. Склонна к рецидивам. Метастазирует редко. Встречается чаще в молодом и детском возрасте.

При дифференциальном диагнозе следует отличать ее от специфического тендовагинита и туберкулезного синовита. Синовиома проявляется в редких случаях и как доброкачественное новообразование.

Лечение состоит в экстирпации, а в далеко зашедших случаях и рецидивах -в ампутации.

Злокачественные опухоли костей кисти и пальцев

Саркома

Это почти единственная костная опухоль, которая первично наблюдается в костях кисти. К счастью, в этой области саркома встречается очень редко. Характеризуется клиническими признаками других злокачественных опухолей костей — быстрым развитием, болями и др. То же самое можно сказать и о хондросаркоме.

Доброкачественная хондрома и миелоплаксная опухоль также могут перерождаться в злокачественную, как было сказано выше.

Метастатические опухоли

Метастатические опухоли кисти и пальцев встречаются исключительно редко и поэтому имеют небольшое практическое значение. Герин собрал из литературы 30 случаев метастазов в области кисти. Конечно, эта цифра не соответствует действительности. В трудах относительно опухолей костей руки Martinelli и Marconi описывают еще 2 случая, a Lochovski и Pavlansky из Чехословакии сообщают еще об одном случае метастазов в полулунную кость при легочном раке.

Это опухоли небольших размеров иногда без внешних признаков. При рентгенографии по поводу неопределенных болей обнаруживается очаг разрушения, а гистологическое исследование показывает, что идет речь о метастазе. Таким образом, можно выяснить природу первичной опухоли и, если она не была выявлена, установить ее наличие.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Завершая разговор об опухолях кисти и пальцев хотелось бы подчеркнуть, что лечение этих заболеваний является весьма сложной задачей в большинстве случаев. Это обусловлено тесными анатомо-физиологическими взаимоотношениями между важными структурами кисти и пальцев, отсутствием какого бы то ни было запаса мягких тканей. Конечно, лечение злокачественных опухолей кисти и пальцев является крайне сложной задачей, однако и сами эти опухоли встречаются довольно редко, и лечением их зани-маются чаще всего специалисты — онкологи. Вам остается «всего лишь» вовремя распознать заболевание и направить пациента к онкологу.

Значительно сложнее обстоит дело с доброкачественными новообразованиями данной локализации. Любой практикующий хирург сталкивается в своей работе с такими заболеваниями довольно часто, и только знание патологии вкупе с анатомией сегмента позволит вам уверенно чувствовать себя при лечении и избежать рецидивирования гигром, сухожильных ганглиев, добиваться радикальности и сохранения функции при лечении энхондром и так далее.