Кифоз
Лечение.
При болезни Шойерманна-Мау с умеренной (до 50˚), медленно прогрессирующей деформацией позвоночника пациентам показано консервативное лечение. Больным назначают лечебную гимнастику, направленную на укрепление мышц-разгибателей спины и осуществляют за ними динамическое наблюдение. Пациентам с незавершенным костным ростом и прогрессирующей деформацией позвоночника, составляющей от 50˚ до 70˚, проводят корсетное лечение. Если вершина деформации находится выше уровня Th8 позвонка, для адекватной стабилизации позвоночника, больным назначают ношение металлополимерного корсета типа «Мильвоки». При искривлениях, расположенных в нижнегрудном и переходном отделах, используют укороченные корсеты TLSO (Бостон и др.).
Полуфабрикат для корсета Мильвоки
Корсет TLSO
Хирургическое лечение показано пациентам с кифотическими деформациями позвоночника, превышающими 70˚. Такие выраженные кифотические деформации обычно не поддаются консервативному лечению и сопровождаются стойким болевым синдромом, существенно ограничивающим повседневную жизненную активность больного. Кроме того, оперативное лечение применяют при деформациях меньшей степени (от 55˚), бурно прогрессирующих, несмотря на полноценную консервативную терапию. Нередко показанием к операции служит наличие у пациента грубого косметического дефекта.
Предоперационная подготовка, которую проводят в течение 6 — 10 недель, включает общеукрепляющее лечение, лечебную и дыхательную гимнастику, мобилизирующую мануальную терапию и предоперационную коррекцию позвоночника. Я.Л. Цивьян предлагал осуществлять предоперационную коррекцию следующим образом: под область вершины кифоза подводят матерчатый гамак, к концам которого прикреплены металлические тросы с грузом. Тросы перебрасывают через блоки, закрепленные на балканских рамах. Величину грузов постепенно доводят до 20-30 кг. По мнению автора, такая предоперационная подготовка позволяет уменьшить ретракцию связочного аппарата позвоночника, расслабить длинные мышцы спины, а также дисциплинирует пациента.
Вид оперативного лечения зависит от величины и ригидности деформации, а также наличия сопутствующих неврологических нарушений. Если деформация не сопровождается неврологическими расстройствами и при функциональной экстензионной рентгенографии уменьшается до 50 ˚- 55˚, коррекция и стабилизация искривления могут быть достигнуты операцией задней фиксации позвоночника в сочетании с задним спондилодезом. В случаях выраженных ригидных кифотических искривлений позвоночника, а также при наличии у пациентов спинальных нарушений, необходимо выполнять комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника. На передних отделах позвоночного столба, в зависимости от протяженности дуги деформации, выполняют сегментарную вертебротомию на протяжении 4 — 6, реже 8 сегментов. Коррекцию деформации осуществляют контракторами, установленными в задние отделы позвоночника. При достижении достаточной коррекции производят передний межтеловой спондилодез фигурными аутотрансплантатами из крыла подвздошной кости. В тех случаях, когда степень расхождения тел позвонков не позволяет выполнить межтеловой спондилодез, операцию завершают передним спондилодезом. Для этого в телах позвонков, составляющих дугу деформации, формируют продольный паз, в который внедряют монолитный аутотрансплантат.
Врожденный кифоз возникает в результате эмбриональных нарушений сегментации и формирования позвоночника. Течение кифотических деформаций, происходящих вследствие нарушений сегментации обычно доброкачественное, и редко сопровождается неврологическими нарушениями. В то же время врожденные кифозы, возникающие в результате патологии формирования позвоночника, часто осложняются неврологическими расстройствами. Наибольшей склонностью к прогрессированию и высоким риском неврологических осложнений (вплоть до параплегии) обладают кифозы, обусловленные аплазией передних и задних структур позвонков. В этих случаях несостоятельность заднего опорного комплекса вызывает хроническую нестабильность позвоночника, приводящую к прогрессированию деформации. Искривление позвоночника часто увеличивается на от 2˚ до 10˚ в год. Нарастание кифоза обычно сопровождается медленным прогрессированием неврологических нарушений, обусловленных сдавлением спинного мозга. Нередко кифотическая деформация бывает заметна уже при рождении ребенка. Как правило, для врожденного кифоза характерно грубое углообразное искривление позвоночника (горб). В некоторых случаях форма клиновидного позвонка обусловливает комбинированную деформацию позвоночника — кифосколиоз. Выраженность клинических проявлений при врожденных кифозах зависит от величины деформации позвоночника и степени неврологических нарушений. Часто бурное прогрессирование деформации происходит в возрасте 5 — 6 месяцев, когда ребенок начинает садиться. Позднее, пик прогрессирования совпадает с периодом «скачка роста». Рентгенография позвоночника обнаруживает искривление позвоночника, обусловленное пороком развития одного или нескольких позвонков, расположенных на вершине деформации. Кроме того, нередкими рентгенологическими находками являются врожденные аномалии, расположенные в других отделах позвоночника. При наличии неврологической симптоматики всем больным для определения состояния спинного мозга и выявления дефектов позвоночного канала (стенозы, диастематомиелия) показано МРТ-исследование. У детей младшего возраста хороший диагностический эффект достигается применением методики ультрасонографии.
По мнению большинства исследований, консервативное лечение врожденных кифозов показано лишь ограниченному числу пациентов с медленно прогрессирующими деформациями, которые не сопровождаются неврологическими нарушениями. Программа консервативного лечения включает ношение корсета типа Мильвоки и занятия лечебной физкультурой. При мобильных искривлениях положительный эффект может быть достигнут применением постепенного вытяжения позвоночника.
Основой лечения врожденных искривлений позвоночника должны быть ранние хирургические вмешательства, направленные на профилактику прогрессирования деформации и неврологических нарушений. Пациентам с прогрессирующими деформациями (более 2˚ в год) автор предлагает проводить оперативные вмешательства в раннем возрасте (до 4 лет), не дожидаясь развития грубого кифоза и необратимых повреждений спинного мозга. В перечне хирургических вмешательств, выполняемых по поводу врожденного кифоза, первое место занимают лечебно-профилактические операции резекции и удаления полупозвонков (по показаниям с декомпрессией спинного мозга). Как правило, их сочетают с корригирующими операциями на задних отделах позвоночника. У взрослых пациентов со структурными ригидными деформациями выполняют комбинированные корригирующие оперативные вмешательства на передних и задних отделах позвоночника. При грудной и грудопоясничной локализации аномальных позвонков выполняют операции сегментарной вертебротомии с одномоментной коррекцией деформации и межтеловым или передним спондилодезом. В том случае, когда клиновидный позвонок находится в поясничном отделе позвоночника, помимо уже названных операций, возможно выполнение спондилэктомии (удаления) аномального позвонка.
Страницы: 1 2