Врожденная косолапость. Часть I.
Врожденная косолапость (pes equino-varus) является тяжелой деформацией опорно-двигательной системы, которая развивается под влиянием ряда неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов. Неблагоприятные факторы и разнообразные причины возникновения косолапости могут быть отнесены к нарушению нормального развития зародыша, механическим факторам (давление на стопы эмбриона амниотическими тяжами, узлами, пуповины, мускулатурой матки, опухолями; маловодие и другие причины), токсоплазмозу, неблагоприятной наследственности.
Можно считать врожденную косолапость полиэтиологической деформацией. Вместе с тем косолапость иногда является следствием таких системных заболеваний как артрогрипоз, продольная эктромелия (при дефектах или отсутствии большеберцовой кости), различные формы дизостоза, и другие врожденные и приобретенные заболевания.
Частота возникновения — примерно один случай на 1000 родов. У мальчиков эта деформация встречается вдвое чаще, чем у девочек. Двусторонняя деформация составляет 50% случаев.
Вид стопы весьма характерен и постановка диагноза не вызывает трудностей.
Анатомическая сущность
Стопа находится в положении аддукции (приведение переднего отдела стопы), супинации (опущение наружного края), подошвенной флексии (подошвенное сгибание стопы — эквинус). Из костей больше всего страдает надпяточная кость (talus). Тело ее уплощено, клиновидно скошено кзади, а шейка удлинена и изогнута внутрь и вниз. Пяточная кость (calcaneus) имеет ненормально развитый в вышину передний отросток, тормозящий пронацию. Sustentaculum tali, ограничивающий супинацию — недоразвит. Страдают и другие кости, в частности — кубовидная и ладьевидная. Наружная лодыжка чрезмерно развита и препятствует исправлению деформации.
Со стороны мягких тканей: укорочение их по внутренней поверхности и (естественно) растяжение по наружной. Сухожилия в соответствии с этим смещены. Изменения со стороны мягких тканей также препятствуют коррекции уродства. С возрастом эти отклонения нарастают, чему способствуют ненормальные условия статики. Изменениям могут подвергаться не только кости стопы — происходит торсия (скручивание) костей голени, трансформация бедра и даже таза и позвоночника.
Соответствующие изменения происходят и в суставах: голеностопном, подтаранном, Лисфранка и Шопара.
Понимание анатомических изменений помогает правильно подойти к лечению этой патологии.
При врожденной косолапости важно не пропустить и другие патологические изменения: в частности тазобедренные суставы, позвоночник и др.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование должно быть включено как для оценки степени косолапости, так и эффективности лечения. Стандартные рентгенограммы: передне-задняя проекция и боковая с максимальным тыльным сгибанием стопы (дорсифлекия).
А. Передне-задняя проекция правой стопы с косолапостью. В. Левая нормальная стопа.
С. Боковая проекция правой стопы с косолапостью. D. Левая нормальная стопа.
Варианты нормальных углов при рентгенологическом исследовании для сравнения с косолапостью.
Таранно-пяточный угол:
Передне-задняя проекция: 30-55 °
Боковая проекция: 25-50 степеней °
Таранно-большеберцовый угол:
Боковая проекция с максимальным тыльным сгибанием стопы: 10-40 °
I таранно-метатарзальный переднезадняя проекция (I плюсневая кость) угол: 5-15 °
Девять углов, обычно используемых для оценки степени косолапости. A. На передне-задней рентгенограмме: A. Передне-задний таранно-пяточный угол; B. II таранно- метатарзальный угол; C. I таранно-метатарзальный угол. B. На боковой рентгенограмме: D. боковой таранно-пяточный угол; E. I пяточно-метатарзальный угол; F. Пяточно-большеберцовый угол; Г. Таранно-большеберцовый угол; H. Боковой I таранно-большеберцовый угол.
Классификации
Существует немало классификаций и это препятствует сравнению оценок тяжести деформации и результатов лечения.
В нашей стране более распространена классификация Зацепина Т.С. Он делит врожденную косолапость по степени тяжести на три формы: легкую, средней тяжести и тяжелую. К легкой форме относят деформацию, при которой движения в голеностопном суставе возможны и ее удается исправить без особого насилия. К средней тяжести относят деформацию, при которой движения ограничены, а при попытке исправить ее ощущается пружинистая податливость, за которой следует предел выпрямления. К тяжелой форме — деформацию, при которой попытки корригировать, невозможны, из-за резко выраженных изменений в суставах стопы; ощущается явное сопротивление, препятствующее коррекции.
За рубежом в основном используют классификации Пирани (Pirani) и Димеглио (Dimeglio). Эти классификации также основаны на клиническом обследовании и, как правило, не требуют рентгенологических или других сложных методов.
Классификация Пирани основана на использовании 10 показателей клинического обследования (кривизна боковой поверхности стопы, оценка медиальных складок на стопе, оценка задних складок стопы и др.).
В основе классификации Димеглио лежат измерения углов с использованием гониометра и оценка их по баллам.
Классификация Понсети носит, по моему мнению, более рекламный характер, чем медицинский (в частности — исправленная косолапость: откорректирована по методу Понсети; сложная: изначально леченная по методу, отличному от метода Понсети).
На мой взгляд для практического врача наиболее приемлемой является классификация Зацепина.