Травматология для всех

Деформации шеи, характеризующиеся неправильным положением головы — наклоном вбок и поворотом, — объединены общим названием «кривошея». Большинство случаев кривошеи имеют врожденный характер и мышечное происхождение. Врожденная мышечная кривошея — одно из наиболее часто встречающихся ортопедических заболеваний у детей. По данным большинства авторов, мышечная кривошея по частоте занимает третье место после врожденного вывиха бедра и косолапости. В последние годы отмечается увеличение цифровых показателей частоты заболевания. Так, если, по данным С. Т. Зацепина (1960), врожденная мышечная кривошея составляла 12,4% по отношению к другим врожденным ортопедическим заболеваниям, то аналогичный показатель, приводимый Э. В. Симановской (1977), равен 31%.

Ведущим элементом патогенеза кривошеи являются патологические изменения грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приводящие к ее фиброзному перерождению.

Перерожденная мышца начинает отставать в росте и со временем становится короче мышцы противоположной стороны шеи. Напряжение укороченной мышцы сближает точки ее прикрепления. Это приводит к наклону головы больного в пораженную сторону и одновременному повороту ее в противоположную. Так формируется основной симптом заболевания — порочное положение головы, называемое кривошеей. На его основе возникают и развиваются вторичные приспособительные изменения позвоночника и черепа. Описанная последовательность развития мышечной кривошеи делает понятной скудность симптоматики у новорожденных в первые дни жизни. В большинстве случаев начальным симптомом заболевания становится появляющееся к концу 2-й недели утолщение и уплотнение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, веретенообразной формы, располагающееся обычно на ее средней или нижней трети.

По мнению большинства авторов, именно здесь, на уровне уплотнения, протекают реактивные процессы сухожильного перерождения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Постепенно увеличиваясь, уплотнение мышцы достигает максимальных размеров обычно к 8—7-й неделе, после чего начинает уменьшаться и полностью исчезает к 3—12-му месяцу жизни. Однако наряду с «рассасыванием» уплотнения грудино-ключично-сосцевидной. мышцы становится заметным снижение ее эластичности и отставание в росте. В результате, уже ко 2-му месяцу жизни ребенка обычно определяется ограничение поворота головы в сторону поражения и наклона в противоположную. В это же время начинают выявляться и вторичные деформации — асимметрия черепа и лица, которые в этом возрасте можно обнаружить по различию формы и величины ушных раковин. К ранним симптомам кривошеи относят также асимметрию кожных складок шеи. На пораженной стороне складки глубже, в них чаще обнаруживается опрелость.

Своевременно не диагностированная и не леченая кривошея продолжает прогрессировать, обогащая клиническую картину рядом характерных симптомов. К 3—6 годам жизни несоответствие между темпами роста шейного отдела позвоночника и пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы приводит к ее существенному укорочению по сравнению с мышцей противоположной стороны.

В прямой зависимости от степени укорочения пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы меняется выраженность патологической установки головы больного ребенка. Преобладание наклона в таком патологическом положении головы свидетельствует о большом поражении ключичной ножки, а преобладание поворота — о преимущественном перерождении грудинной порции. Кроме того, чем больше укорочена пораженная мышца, тем больше ограничивается объем движений головой. Эти параметры кривошеи точно измеряют в градусах аппаратом С. Т. Зацепина.

Вынужденное неправильное положение головы вызывает в возрасте 3—6 лет заметную асимметрию (плагиоцефалию) и гемигипоплазию лицевого скелета. В процесс деформации вовлекаются все кости черепа, особенно нижняя челюсть, образуется так называемый «сколиоз лица». На стороне поражения вертикальный размер лицевой нормы уменьшается, а горизонтальный увеличивается. При этом все линии, мысленно проведенные горизонтально через парные точки лица, сходятся в пространстве на больной стороне, а нос, рот, подбородок находятся на кривой, вогнутой в больную сторону (симптом Фелькера).

Компенсация наклонного положения головы при врожденной мышечной кривошее происходит как за счет поднятия плечевого пояса, что является причиной более высокого стояния надплечья и лопатки на стороне поражения, так и за счет бокового смещения головы в сторону укорочения мышцы.

Зачастую в патологический процесс при врожденной мышечной кривошее вовлекается не только грудино-ключично-сосцевидная мышца, приобретающая со временем форму плотного на ощупь тяжа, но и передний край трапециевидной мышцы. Несколько реже подобные изменения затрагивают переднюю зубчатую мышцу.

Рентгенография при кривошее выявляет асимметрию черепа, измерение которой по специальной методике служит признаком запущенной формы заболевания.

Лечение врожденной мышечной кривошеи осуществляют консервативными и оперативными методами. У больных в возрасте до одного года лечение заболевания начинают с консервативных мер. Их настойчивое и длительное применение позволяет излечить от 74,0 до 81,4% больных с врожденной мышечной кривошеей. Оперативные методы должны приходить на смену бескровным только тогда, когда полностью исчерпаны возможности консервативных способов коррекции или упущены сроки их эффективного применения.

Эффективность консервативного лечения непосредственно зависит от ранней диагностики заболевания. Обнаружение изменений в грудино-ключично-сосцевидной мышце впервые дни после рождения ребенка практически возможно со 2-й недели жизни и безотлагательное начало лечения составляет основу успеха консервативных мер. Комплекс процедур включает корригирующую укладку, лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию.

Ребенка необходимо всегда укладывать здоровой стороной к стенке так, чтобы все интересующие его объекты можно было увидеть, только повернув голову в сторону пораженной мышцы. Положение коррекции необходимо удерживать ватно-марлевой подушечкой или «ватником», подобным «воротнику» Шанца. Применявшиеся ранее способы удержания и обездвижения головы в положении гиперкоррекции при помощи различных жестких приспособлений нефизиологичны и не могут быть рекомендованы. Необходимо отметить, что корригирующие укладки и повязки эффективны только в ранние сроки лечения новорожденных, приблизительно до 3-месячного возраста.

Физические упражнения в течение первых 2—3 мес. после рождения носят полностью пассивный характер. В возрасте после года большое внимание необходимо уделить общеукрепляющим мерам — утренней гимнастике, плаванию и др. Активные и пассивные упражнения в этот период направлены на растяжение пораженной и укрепление здоровой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Всякого рода грубые редрессирующие процедуры неэффективны и способствуют еще большим соединительнотканным разрастаниям в пораженной мышце.

Важное место в комплексе ранних консервативных мер занимает массаж. Рекомендуется применение легких расслабляющих приемов на пораженной мышце и энергичные формы массажа на здоровой половине шеи.

Физиотерапевтические методы воздействия включают в себя тепловые процедуры — соллюкс, парафиновые аппликации и электрофорез с йодидом калия.

Хирургическое вмешательство так же, как и предшествующее ему консервативное лечение, направлено на устранение основного звена заболевания — укорочения пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чтобы таким способом остановить развитие всей цепи вторичных деформаций.

Операция при врожденной мышечной кривошее должна при минимальных травмах и риске надежно исправлять неправильное положение головы, давая при этом высокие функциональные и косметические результаты.

Оптимальный возраст для хирургического вмешательства при врожденной мышечной кривошее ограничен периодом от года до 2— 3 лет. Решающим аргументом для перехода к оперативному методу лечения является не возраст больного, а прогрессирование деформации на фоне полноценного и систематического консервативного лечения.

Существующие в настоящее время хирургические способы лечения врожденной мышечной кривошеи разделяют на две группы. Одну из них составляют методы, при которых цель операции достигается нарушением непрерывности пораженной мышцы. Наиболее распространенным является способ открытого рассечения нижнего конца грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Другим путем хирургического лечения врожденной мышечной кривошеи является пластическое удлинение пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Для этого применяют гетерогенную брюшину, консервированное трупное сухожилие, лавсан. Однако лучшим материалом для пластики мышцы является сама мышечная ткань.

В послеоперационном периоде, исходя из характерных особенностей миопластического метода, отказываются от глухих гипсовых повязок и применяют мягкие корригирующие приспособления. Оптимальной фиксирующей повязкой после удлинения пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы считают головодержатель из вспененного полиэтилена конструкции ЦИТО, который накладывают на срок не менее 3 мес после операции.

Физиотерапевтические процедуры проводят, начиная со 2-й недели после операции, вплоть до окончания сроков иммобилизации. В период ношения корригирующей повязки лечебная гимнастика направлена в основном на создание новых координационных нервно-мышечных связей. С этой целью, начиная с 3-й недели разрешают легкие, активные движения головой. После снятия головодержателя лечебные упражнения преследуют цель восстановить и приумножить функциональные возможности удлиненной мышцы. Эффективным способом решения указанной задачи является лечебное плавание и общефизические упражнения, укрепляющие мышцы шеи.