Травматология для всех

Коленный сустав является самым крупным, сложным и уязвимым в опорно-двигательной системе человека. В его образовании принимают участие три кости: дистальный (нижний) конец бедренной, проксимальный конец (верхний) большеберцовой и надколенник («коленная чашечка»). Он состоит из двух сочленений — бедренно-большеберцового и бедренно-надколенникового, причем первое является основным.

Биомеханика сустава сложна и состоит из одновременного взаимного перемещения в нескольких плоскостях. Так, разгибание в пределах 90-180 градусов сопровождается наружным поворотом и передним смещением большеберцовой кости. Сочленяющиеся мыщелки бедренной и большеберцовой костей неконгруэнтны (конгруэнтный — соразмерный, соответствующий), что позволяет добиться значительной свободы движений в суставе.

Большая стабилизирующая роль в коленном суставе принадлежит мягкотканым структурам, к которым относятся мениски, капсульно-связочный аппарат и мышечно-сухожильные комплексы. В коленном суставе два мениска — наружный (латеральный) и внутренний (медиальный). В самом мениске условно выделяют: тело мениска, передний рог мениска, задний рог мениска.

Мениски, являющиеся соединительнотканными хрящами, играют роль прокладок между покрытыми гиалиновым хрящом суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей. В некоторой степени они компенсируют неконгруэнтность суставных поверхностей костей, участвуя в амортизации и перераспределении опорной нагрузки на суставные поверхности костей, стабилизируя сустав и способствуя перемещению синовиальной жидкости.

Уязвимость любого сустава находится в прямой зависимости от его мобильности и неодинакова в различных положениях конечности. Наиболее устойчивое положение коленного сустава — полное разгибание. Наименее устойчивое — небольшое сгибание в пределах 120-160 градусов, при котором расслабленность заднебоковых капсульно-связочных структур сочетается с недостаточно эффективным действием динамических стабилизаторов (мышц).

Повреждения менисков представляют собой наиболее часто встречающуюся хирургическую патологию коленного сустава.

Разрыв мениска возникает в результате вполне определённой травмы при непрямом стрессовом ротационном механизме. Это повреждение считается классической спортивной травмой. Обычно при движении стопа внезапно фиксируется на поверхности, а тело продолжает движение, разворачиваясь в сторону. Вторым по частоте типичным механизмом является резкое приседание или столь же стремительное вставание из положения «на корточках». В момент повреждения возникает резкая боль, вызывающая мгновенное функциональное блокирование сустава. Через несколько секунд боль проходит. При отсутствии смещения оторванного фрагмента мениска и его ущемления между мыщелками сочленяющихся костей на некоторое время может почти полностью восстановиться и функция сустава. Этот период в несколько десятков минут иногда называют «местным шоком». В течение его больной может продолжать ходить, заниматься спортом или работой. Однако со временем появляются местная и регионарная реакции на травму в виде гемартроза(скопление крови в суставе), синовита (избыточное накопление синовиальной жидкости в суставе) и контрактуры. Блокада сустава ущемленным фрагментом разорванного мениска вызывает острое нарушение функции в виде ограничения пассивных движений буквально с первых секунд после травмы.

Морфологически наиболее часто встречающимся вариантом травматического повреждения считается вертикальный продольный разрыв мениска по типу «ручки лейки», производным от которого является второй по частоте тип «лоскутного» разрыва.

С возрастом вследствие травм или хронической перегрузки в мениске происходят дегенеративно-дистрофические изменения, в результате чего прочность и эластичность его ткани снижаются во много раз. Мениск становится уязвимым к совершенно незначительной, на первый взгляд, травме. Морфологически типичными вариантами таких дегенеративных повреждений являются горизонтальные, косо-горизонтальные или множественные разрывы, имеющие вид расслоения соединительнотканного хряща. Характерная клиническая симптоматика представлена прежде всего болевым синдромом и рецидивирующим синовитом, связанными с физической нагрузкой, но при отсутствии типичных блокад сустава.

Более 2/3 всех повреждений менисков локализуются в их задних отделах, около 1/3 — в средних и лишь ничтожное количество — в передних. При этом излюбленное место дегенеративных разрывов — область задних отделов тела и заднего рога, в то время как травматических — средние отделы тела. Соотношение свежих разрывов медиальных и латеральных менисков равно примерно 1:1, однако большая способность последних к самовосстановлению и менее значимым нарушениям биомеханики сустава ведут к тому, что в хроническом периоде оно превращается в 3:1, проявляясь симптоматически уже как 10:1.

Повреждения менисков приводят к страданиям всего сустава. Большинство травматических разрывов вызывают серьезные нарушения его биомеханики со смещением и ущемлением подвижного фрагмента между сочленяющимися поверхностями мыщелков, сопровождающиеся блокированием движений. Такие разрывы называют нестабильными. Блокады обусловливают не только внезапные нарушения функции сустава, тягостно переносимые больным, но и быстро прогрессирующую деструкцию суставного хряща мыщелков, ведущую к раннему остеоартрозу. Стабильные разрывы не сопровождаются блокадами, однако путем раздражения прилежащих синовиальной оболочки и хряща вызывают синовиты и болевой синдром.

Лечение повреждения менисков

Примерно 50% первичных разрывов менисков способны при определенных условиях к самостоятельному восстановлению. При изолированном разрыве и отсутствии блокады сустава врач выполняет пункцию и санацию сустава с последующей его иммобилизацией на три недели гипсовым тутором в надежде на самостоятельное сращение разорванного мениска.

Клинически блокада сустава проявляется болью, синовитом, невозможностью полного пассивного разгибания голени. Наличие блокады при первичном повреждении сустава служит показанием для ее устранения путем закрытой манипуляции. Если устранить блокаду удается — накладывают гипсовую или иную фиксирующую повязку сроком до трех недель и лечат консервативно. Если не удается, то ставится показание к операции.

При отсутствии артроскопа показания к артротомии и «открытой» ревизии сустава ставят лишь при наличии достаточно убедительной картины нестабильного повреждения мениска, серьезно нарушающего функцию сустава и неспособного к самостоятельному восстановлению. Основными показаниями являются многократные блокады сустава в анамнезе либо неустраняемая закрытыми манипуляциями его стойкая блокада. В современной травматологии и ортопедии проблемы, как диагностики, так и хирургической коррекции патологии менисков решают одномоментно и исчерпывающе в ходе артроскопии.

Проведение только диагностической артроскопии, что значительно проще как с материальной, так и с технической точек зрения, позволяет визуально исследовать сустав и оценить состояние мениска. После этого можно выполнить типичную артротомию и классическую «открытую» менискэктомию, не требующую специальных навыков и дорогостоящих инструментов. Послеоперационный восстановительный период при этом в среднем составляет 30 дней.

Отдаленные исходы вмешательств на менисках находятся в обратной зависимости от степени травматизации суставного хряща мыщелков, ближайшие — от размеров хирургического доступа. Артроскопическая менискэктомия в настоящее время является основным способом лечения поврежденных менисков. Исключая атравматичность доступа, её основное преимущество состоит в экономной резекции только пораженных отделов и сохранении функционально пригодной хрящевой ткани мениска. Наилучших послеоперационных результатов следует ожидать у больных с разрывами менисков по типу «ручка лейки», наихудшие — у пациентов с дегенеративными разрывами их задних отделов на фоне деформирующего артроза.