Проникающие ранения груди
Проникающие ранения груди могут наноситься холодным или огнестрельным оружием, а также различными острыми предметами. В результате проникновения воздуха в свободную плевральную полость исчезает градиент давлений, т. е. разница между атмосферным и внутриплевральным давлением. Первым и основным патофизиологическим последствием выравнивания двух давлений является выключение жизненно важной функции груди как дыхательного меха. Второе важное патофизиологическое последствие состоит в резком сокращении притока крови на внутригрудных участках крупных венозных сосудов. Одновременно снижению «венозного возврата» способствуют смещение средостения и флотирующие (колебательные) движения средостения, синхронные с дыхательными циклами. Третье патофизиологическое последствие сводится к утрате способности раненого поднять давление в дыхательных путях до такой степени, которая необходима для осуществления эффективного кашлевого толчка.
Флотирующие (колебательные) движения средостения при открытом пневмотораксе.
В результате выключения этого важнейшего компонента механизма очищения дыхательных путей в их просвете накапливается секрет и за короткий срок появляются клокочущее дыхание и другие признаки «влажного легкого». При наличии раны, присасывающей воздух, диагноз проникающего дефекта грудной стенки не вызывает ни малейших затруднений. При закрытой ране недопустимо использовать зонд, иные инструменты, чтобы удостовериться в характере ранения (опасность вторичного открытия пневмоторакса). «Зондирование и введение пальца в пулевую рану груди, соединенную с припадками давления, я считаю уголовным преступлением», — писал Н. И. Пирогов.
При лечении проникающих ранений груди на протяжении веков существовали два принципиально различных подхода. Первый из них состоял в стремлении как можно быстрее закрыть дефект, чтобы избежать потери «естественного тепла» и прекратить поступление холодного воздуха в плевральную полость. Второй считал допустимым зашивать лишь небольшие «сосущие» дефекты груди, а раны больших размеров лечить открытым способом, чтобы добиться освобождения плевральной полости от крови, экссудата, а затем закрыть их спустя 2-3 дня. Первая точка зрения отражала страх врачей прошлых веков перед тяжкими легочно-сердечными нарушениями, сопряженными с пневмо- и гемотораксом. Второй подход диктовался их бессилием перед опасностью развития практически неизбежных инфекционных осложнений (эмпиема плевры). Несмотря на авторитет Ларрея, категорически рекомендовавшего активное закрытие проникающих ран груди в наикратчайший срок, понадобилось еще немало времени, чтобы выработать принципиальный подход, объединивший обе «классические» рекомендации. Суть его можно изложить следующим образом: чтобы избежать опасных кардиопульмональных нарушений, проникающий дефект грудной стенки следует закрывать без задержки, а для предупреждения эмпиемы плевры одновременно необходимо дренировать плевральную полость для ранней эвакуации крови, экссудата. Способы временного закрытия проникающих дефектов рассмотрены в разделе о первой помощи применительно к ранениям и травмам груди. Обширные, загрязненные огнестрельные раны подлежат хирургической обработке, колото-резаные линейные некровоточащие раны — послойному ушиванию. При иссечении проникающих ран следует помнить о необходимости последующего послойного герметичного ушивания их, в связи с чем иссечение многих ран должно быть экономным и ограничиваться удалением только тканей, явно лишенных жизнеспособности. При больших дефектах для их закрытия может понадобиться пластическая операция. Оперативное вмешательство завершают установкой дренажей. В ближайшие часы послеоперационного периода необходимо добиться полного расправления легкого, подтвержденного рентгенограммой. Расправление легкого, а также удаление из плевральной полости крови, экссудата составляют основу эффективного предупреждения гнойно-инфекционных осложнений (эмпиема плевры и др.).
О первой помощи смотрите в статье «Неотложная помощь при ранениях и травмах груди».