Травматология для всех

В этой статье внятно и подробно описан способ определения врутритканевого давления с помощью ртутного манометра по методике Whitesides. Подобного описания я нигде не встречал. Описание основано на собственном опыте. Так что не спешите бросать чтение.

Теперь несколько слов о терминах. Наша отечественная медицина и в прежние времена страдала излишним словоблудием, но после падения «железного занавеса» эта тенденция усилилась, а русский язык у некоторых авторов стал отходить на второй план. Ну чем «многоочаговое поражение» хуже «мультифокального», или «периодически определяют» хуже «мониторируют». Некоторые выражения без знания английского языка вообще трудно понять. Конечно, кому-то покажется слово «начало» менее симпатичным, чем «дебют». «Транссекция» более «ученым» термином, чем банальное «пересечение». А как вам нравится такой «ученый» оборот: «Триггерное действие химических ирритантов реализуется через парасимпатическую нервную систему и либерацию медиаторов воспаления».

Но трудно отрицать, что в некоторых случаях полезность применения иноязычных слов вполне оправдана, особенно если они легко ассимилируются и в русском языке трудно подобрать короткий термин, заменяющий иностранный.

Термин «компартмент-синдром» вполне прижился у нас. Но коротко объяснить, что он значит — не получится. С «синдромом» вроде ясно. К этому слову мы привыкли давным-давно. А вот со словом «компартмент» — сложнее. Если заглянуть в англо-русские словари, то значений этого слова наберется немало. Перечислю некоторые: купе, отделение, отсек, салон, камера, перегородка, ярус и даже лесосека. Что делать, не все языки такие богатые и могучие как русский. Но в вариантах перевода не встречается почему-то таких слов, как ограниченное пространство, футляр. По-моему именно эти слова больше всего подходят для понимания того, что англоязычные медики вкладывают в понятие «компартмент».

Когда у нас стали широко применять термин «компартмент-синдром», сказать не могу. Но это не значит, что отечественные врачи не сталкивались с подобной патологией. Сталкивались, успешно ее лечили, только обозначали иначе. Обозначали по-разному.

Но во всех вариантах присутствовало «сдавление» или «гипертензия». Например «острый внутритканевой гипертензионный синдром» (ОВТГС).

Так что термин «компартмент-синдром» я бы коротко перевел как «синдром замкнутого пространства». Звучит, по-моему, ничуть не хуже. Может быть чуть длиннее, зато произносить легче.

Классический пример синдрома замкнутого пространства или компартмент-синдрома впервые описал R. Volkmann (1872): после надмыщелкового перелома плечевой кости у ребенка возникли изменения в мышцах, нервах и сухожилиях, что привело к тяжелой контрактуре.

Mubarak S.J. определил компартмент-синдром как состояние, при котором повышение внутритканевого давления в тесном костно-фасциальном пространстве приводит к нарушению капиллярного кровотока.

Чаще компартмент-синдром развивается в передних и глубоких задних костно-фасциальных пространствах голени и передних (ладонных) предплечья.

 

Но он может также наблюдаться во всех областях, где мышцы окружены прочной фасцией — ягодичная область, бедро, плечо, поясничные параспинальные мышцы.

В зависимости от причины повышения внутритканевого давления и продолжительности развития симптомов принято различать острую и хроническую форму компартмент-синдрома.

Самые частые причины острого компартмент-синдрома — переломы, массивные повреждения мягких тканей, повреждение сосудов, сдавление конечности при измененном сознании (синдром позиционного сдавления), неправильно наложенная гипсовая повязка, ожоги. Компартмент-синдром может развиваться после длительных и травматичных операций. Описаны и такие причины, как внутривенное и внутриартериальное введение жидкостей под давлением, укусы ядовитых змей и др. Опасность развития синдрома повышается при введении антикоагулянтов и вообще при нарушениях свертывания крови. Не исключена и ятрогения (например — невнимательное отношение к больным находящимся в бессознательном состоянии).

Хронический компартмент-синдром связан, как правило, с длительными повторяющимися физическими нагрузками (в англоязычной медицинской литературе такой вид носит термин — chronic exertional compartment syndrome (CECS). Он также обусловлен повышением внутритканевого давления в замкнутых костно-фасциальных пространствах, прежде всего в голени. Повышенные физические нагрузки, превышающие пределы физиологической терпимости, могут приводить к увеличению объема мышц до 20%, что приводит к сдавлению в соответствующем сегменте. Он чаще развивается у бегунов на дальние дистанции, может развиваться у новобранцев при выполнении марш-броска и т.п.

Встречаются описания развития компартмент-синдрома в предплечьях у тяжелоатлетов.

Патофизиология

Патофизиология компартмент-синдрома заключается в нарушении местного гомеостаза тканей под воздействием травмирующих факторов, нарастающем повышении внутритканевого давления в мышечных футлярах, снижении капиллярного кровотока. Нарушается венозный отток, затем артериальный приток, что в конечном итоге приводит к некрозу тканей (прежде всего мышц) за счет гипоксии.

Местный кровоток равен артериовенозному градиенту, разделенному на местное сосудистое сопротивление. При ишемических условиях местное сосудистое сопротивление минимально, и артериальный кровоток максимизируется. Экспериментальные данные показывают, что значительный некроз мышц может быть у больных с нормальным кровотоком, если подфасциальное давление увеличено (с сопутствующим увеличением объема плазмы) больше чем на 30 мм рт.ст. в течение 8 часов. Более высокое давление вызывает нарушение жизнеспособности нервно-мышечной ткани в более короткие промежутки времени. Подфасциальное давление в 40 — 80 мм рт.ст. в течение 4 часов, может не вызвать постоянной дисфункции нерва, но если оно сохраняется в течение 12 часов или более, необратимые неврологические изменения неизбежны.

Клиника, диагностика острого компартмент-синдрома.

Симптомы острого компартмент-синдрома включают в себя быстро нарастающий напряженный отек, который определяется пальпацией (определяется плотность пораженного сегмента), появление пузырей (фликтен), боли при пассивном движении мышц (сгибаем, разгибаем стопу), нарушение чувствительности.

Пожалуй, самый важный признак — боль, интенсивность которой не соответствует характеру и степени повреждения. Часто не удается устранить полностью боль даже введением наркотических анальгетиков. Хочу обратить внимание, что этот же симптом характерен и важен при газовой гангрене (механизм тот же — повышение подфасциального, внутритканевого давления).

Но и остальные признаки чрезвычайно важны. Особенно, если учесть что компартмент-синдром часто развивается у больных с сочетанной травмой, которые могут находиться в состоянии комы. В тех случаях, когда диагноз неясен и, тем более, когда больной находится в бессознательном состоянии, на помощь может прийти измерение подфасциального давления. Сразу скажу, что при нашем оснащении дело это нелегкое.

Существуют различные методы, в том числе и с использованием дорогостоящей аппаратуры. Более доступный метод описан Whitesides. Сравнение использования аппарата Striker и методики Whitesides показали, что, несмотря на большую точность первого методика Whitesides также годна для клинического применения.

Описываю методику Whitesides. Опыт применения хоть и небольшой, но есть. Из оборудования оказалось сложнее всего отыскать аппарат Рива-Роччи (в качестве ртутного манометра). Отыскался у знакомой старушки. Кроме того потребуется трехходовой кран, шприцы на 20 мл, системы для внутривенных вливаний, инъекционные иглы желательно №14 (наружный диаметр 1,4 мм).

Монтируем все согласно рисунку (соблюдаем асептику и антисептику), но манометр не подсоединяем и иглу в ткани не вводим. (Рисунок взят из Whitesides TE Jr, Haney TC, Morimoto K, et al: Tissue pressure measurements as a determinant for the need of fasciotomy, Clin Orthop Relat Res 113:43, 1975.)

Далее (манометр не подсоединяем и иглу в ткани не вводим).

1) Кран закрыт. Шприц отсоединяем.

2) В шприц набираем стерильный физраствор (можно полный шприц).

3) Подсоединяем к системе шприц, открываем кран (на все стороны) и вводим физраствор до тех пор, пока он не начнет капать из иглы.

4) Кран закрываем (только для шприца). Шприц отсоединяем. Иглу вводим в пострадавшие ткани. Вторую трубку через какой-нибудь переходник подключаем к манометру. Отмечаем показания манометра (они практически не меняются).

5) Сливаем из шприца остатки физраствора и набираем полный шприц воздуха.

6) Присоединяем к системе шприц. Открываем полностью трехходовой кран и начинаем медленно вводить воздух до тех пор, пока физраствор не перестанет поступать в ткани. В этот момент медленное движение столбика ртути переходит в его стремительное движение, а «мениск» на границе воздух-жидкость в прозрачной трубке, подсоединенной к игле — останавливается. Этот момент сразу нелегко уловить. Но навык приходит довольно быстро.

6) Отмечаем показания манометра в момент «скачка» давления. Разница между первым и вторым показанием и будет искомой величиной подфасциального (внутритканевого) давления.

Для измерения внутритканевого давления на голени используют следующие точки. Для переднего мышечного футляра — 18 см ниже щели коленного сустава и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости, глубина пункции 2 см. Для наружного футляра на 18 см ниже головки малоберцовой кости по линии, соединяющей последнюю с наружной лодыжкой, на ту же глубину. Для измерения давления в поверхностном заднем футляре выбирается точка на 18 см ниже подколенной ямки по средней линии голени на глубине 3 см, а в глубоком футляре — на глубине 4 см по медиальному краю большеберцовой кости на том же расстоянии от коленного сустава. Нормальные показатели тканевого давления колеблются от 0 до 12 мм рт. ст.

Кроме инвазивных методов используют и другие. В частности используют ультразвуковую технику.

Тем, кому интересны другие методики, даю ссылку на неплохую статью в интернете (правда, на английском языке). Ссылка.

Хочу отметить, что не стоит уповать на метод (любой) определения подфасциального давления. Важнее клинические признаки, которые позволят вам не допустить развития этого грозного осложнения.

Лечение.

Лучшее лечение — это профилактика. В данном случае чрезвычайно важно внимательное отношение к пострадавшему, тем более, если он находится в бессознательном состоянии. Следует помнить, что кроме моральной ответственности существует и юридическая. А невнимательное отношение к больному — это не врачебная ошибка, которая не преследуется в уголовном порядке, а халатность. И здесь — разговор другой.

Что обычно используется для предотвращения подобных осложнений? Прежде всего — самые простые вещи. Это лед, внутривенные вливания реологических препаратов. В тех случаях, когда характер повреждений заставляет нас насторожиться, не будет лишним выполнение околососудистых новокаиновых блокад. Необходимо следить за свертываемостью крови. При необходимости восполнять кровопотерю, переливать плазму. Следует опорожнить напряженные гематомы. Следить за гипсовыми повязками и вовремя рассекать их. Во время первичной хирургической обработки необходимо добиваться полноценного гемостаза.

В отношении положения поврежденной конечности. Мы привыкли придавать ей возвышенное положение, укладывая на шину Белера. Но существует и другое мнение. Многие американские авторы считают, что оптимальным будет положение на уровне сердца. Обосновывают они это тем, что при таком положении мы получаем самый высокий артериовенозный градиент. При возвышенном же положении артериальный приток уменьшается, но венозный отток не увеличивается и тем самым усиливается местная ишемия.

Если больной поступил через несколько часов после травмы, повреждения носят серьезный характер, и мы видим значительный отек, то лучше сразу при оказании помощи произвести фасциотомию.

Bourne и Rorabeck предложили алгоритм для больных с переломами костей голени, который может быть полезен для решения вопроса о необходимости фасциотомии.

Прогноз зависит от своевременности постановки диагноза, своевременности выполнения и полноценности фасциотомии. Если боль уменьшается и даже исчезает, появляются неврологические расстройства (парастезии, парезы), а тем более полное выпадение функции нерва, то это часто говорит уже о необратимых изменениях. Выполнение затем некрэктомий и других манипуляций уже, как правило, не спасает конечность, и дело заканчивается ампутацией. Так что, лучше до этого не доводить, а вовремя выполнять весь комплекс мероприятий направленный на предотвращение развития компартмент-синдрома.

Вопросам оперативной техники фасциотомий, некрэктомий лучше посвятить отдельную статью.