Острая печеночная недостаточность
Острая печеночная недостаточность (ОПечН). Нередко наблюдающееся после тяжелых травм повышение уровня билирубина крови (свыше 34,2 мкмоль/л), как правило, связано с нарушением функции гепатоцитов. Чаще оно наблюдается на 4 — 5-е сутки после травмы, т. е. наступает несколько позже, чем дисфункция других органов (РДС, ОПН, расстройство гемостаза). Начавшееся повышение билирубина обычно достигает максимума к 10-му дню посттравматического (послеоперационного) периода. В этой стадии, по данным серийной биопсии печени, констатируют усиленное накопление печеночными клетками липидов, а также их инфильтрацию полиморфно-ядерными лейкоцитами. Через 3 недели в желчных ходах обнаруживают признаки хронического воспаления, фиброз и пролиферацию. Параллельно с билирубинемией возрастает активность в крови некоторых ферментов (ЛДГ, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза). К такого рода посттравматической (послеоперационной) ОПечН следует относиться с повышенным вниманием в связи с тем, что она сопровождается высокой летальностью (50—60%). Серьезно отягощают прогноз предшествующие патологические процессы в печени, в особенности хронический алкоголизм, цирроз. Весьма неблагоприятным является сочетание с полиорганной недостаточностью.
От истинной ОПечН следует отличать ранний подъем уровня билирубина в ближайшие 3 дня посттравматического периода, связанный с резорбцией обширных гематом, например образующихся в забрюшинной клетчатке. Ранняя желтуха может развиться после прямых повреждений и операций на печени (резекция органа), а также после перевязки печеночной артерии. Выделяют так называемый доброкачественный холестаз, также сопровождающийся повышенным содержанием билирубина в крови. Он наблюдается при сердечной недостаточности и у больных, находящихся на перитонеальном диализе по полному варианту. Поздние случаи гипербилирубинемии чаще связаны с посттрансфузионными реакциями или могут быть следствием дисфункции печени на фоне развивающегося сепсиса. Септическая билирубинемия нередко указывает на формирование гнойного очага в брюшной полости. Вообще поздние случаи ОПечН, сопровождающиеся подъемом содержания билирубина свыше 50 мкмоль/л на протяжении 2 суток, являются веским аргументом в пользу проведения лапаротомии. В таких наблюдениях санирование гнойных очагов плюс активное лечение антибиотиками способствуют быстрому восстановлению функции печени. В отдельных случаях ликвидация сердечной недостаточности или возобновление питания естественным путем нормализуют функцию печени и без какого-либо дополнительного лечения. При развивающейся гипербилирубинемии и гиперферментемии следует максимально воздерживаться от применения препаратов, обладающих гепатотоксическими свойствами (барбитураты, производные ацетилсалициловой кислоты, наркотические анальгетики, НЛА, аминазин, седуксен, элениум). Из антибиотиков противопоказаны препараты тетрациклинового ряда, клиндамицин, оксациллин, эритромицин. Уменьшению уровня аммиака в крови способствует систематическое введение глютаминовой кислоты (до1 л1% раствора внутривенно). Ежедневное введение альбумина способствует снижению уровня эндотоксемии за счет прямого связывания токсических субстанций, циркулирующих с кровью. Полезны заменные переливания крови и гемотрансфузии, производимые непосредственно от доноров. Все большее распространение получают методы гемосорбции. Необходимы ежедневные сифонные клизмы. Показаны препараты липоевой кислоты (60—80 мг/сут).