Травматология для всех

Термин «полиорганная недостаточность» (ПОН) (Multiorgan insufficiency , Multiple organ dysfunction syndrome, MODS — англ.) получил широкое распространение. Полиорганную недостаточность определяют как тяжелое общее патологическое состояние, которое возникает в ответ на тяжелую травму, хирургическую агрессию или гнойно-септическое заболевание и сопровождается функциональной несостоятельностью двух и более систем, играющих важную роль в жизнеобеспечении организма. Частным примером полиорганной недостаточности могут служить острые расстройства газообмена, нередко развивающиеся на 2—3-й день посттравматического периода и протекающие в сочетании с острой почечной недостаточностью (ОПН) или острой печеночной недостаточностью (ОПечН). Возможны другие варианты.

 

Признаки и сроки клинического проявления ПОН после тяжелых ранении, травм, начала сепсиса (по F. Gau, R. Frecark, 1982).

Поражаемые органы и системы	Сроки возникновения, сутки	Клинические признаки системных расстройств	Клинический диагноз
Легкие	3—7	Одышка (36 в 1 мин); гипоксемия — РаО? менее50 ммрт. ст.; соотношениеPaО?/FL О? менее 200; комплайнс — менее35 ммвод. ст.; необходимость ИВЛ в течение 1 сут. и более в режиме ПДКВ	РДС
Почки	При ранениях и травмах — 1—3; при сепсисе — 7	Олигурия — диурез 500 мл/сут и менее; креатинин — свыше 0,15 ммоль/л; креатининовый клиренс — менее 75; соотношение осмолярности мочи и плазмы — ниже 1,2; концентрация Na в моче свыше 40 ммоль/л	ОПН
Печень	При ранениях и травмах — 1—2; при сепсисе — 4	Билирубин плазмы крови — свыше 34,2 мкмоль/л; ACT, АЛТ, ЛДГ — в 2 и более раза выше нормы. Билирубин плазмы крови — свыше 75,5 мкмоль/л, альбумин — менее 30 г/л (на фоне адекватного парентерального питания); стойкая гипергликемия	Холестатическая желтуха, ОПечН
Система гемостаза	При ранениях и травмах — 1—3, при сепсисе — после 9	Тромбоцитопения — менее 100?10 12/л; уменьшение протромбинового и частичного (парциального) протромбопластинового времени; гипофибриногенемия + наличие в крови продуктов распада фибрина (потребность в переливании плазмы свыше 1,5 л/сут)	Синдром ДВС
Сердце	При ранениях и травмах — 1—3, при сепсисе — после 9	Гипотензия — ниже90 ммрт. ст. Снижение сердечного индекса, ударной работы левого желудочка (менее 35); повышение давления (заклинивание в легочных капиллярах) — свыше20 ммрт. ст., желудочковая аритмия; отсутствие признаков инфаркта миокарда	Острая сердечная недостаточность
ЖКТ	После 9	Изъязвление слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки (эндоскопия); необходимость переливания крови более 1 л/сут. Парез желудка и кишечника. Отхождение через назогастральный зонд содержимого свыше 1 л/сут. Невозможность зондового питания	Стресс-язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
ЦНС	При ранениях и травмах — 1—3, при сепсисе — после 9	Заторможенность, коматозное состояние, острый психоз	Утяжеление пост- травматического или септического состояния

Начало ПОН дают такие конкретные виды экстремальных состояний, как шок тяжелой степени, острая массивная кровопотеря, продолжительная и травматичная операция, тяжелая форма ЧМТ, множественный перелом ребер, гемопневмоторакс, ушибы сердца и легких, массивная аспирация кислого содержимого желудка в просвет трахеи и бронхов (Polk Н., 1982; Faist Е. et al., 1983, и др.). Из этого перечня в качестве наиболее частых причин ПОН следует выделить острую массивную кровопотерю, тяжелые повреждения черепа и головного мозга. В более позднем периоде ПОН, как правило, сопутствует гнойно-септическим процессам. Обычно ПОН развивается на 2-й неделе посттравматического (послеоперационного) периода. Первичными очагами инфекции относительно чаще бывают гнойно-воспалительные процессы в легких и плевре, но все же первое место они уступают перитониту. К числу факторов, способствующих ПОН, относятся алкоголизм, диабет, нарушение питания, длительное введение стероидов, цитостатиков. В частности, курение увеличивает риск такого специфического легочного осложнения, как РДС («шоковое легкое») — частого компонента ПОН. В известной мере термин ПОН созвучен разрабатываемой отечественными учеными концепции постреанимационной болезни (Неговский В. А. и др., 1979) и травматической болезни (Дерябин И. И., Насонкин О. С., 1987).

Несмотря на всю кажущуюся парадоксальность, возникновение ПОН как проблемы связано с успехами современной реаниматологии. Дело в том, что до недавнего времени многие пострадавшие с тяжелыми и сочетанными травмами погибали в остром периоде шока. В настоящее время квалифицированное анестезиолого-реанимационное пособие позволяет пострадавшим пережить острый период. Однако в ближайшие дни развивается функциональная недостаточность одновременно нескольких органов и систем. Большинство из осложнений, составляющих ПОН, известны давно. Например, в годы второй мировой войны были нередки случаи смерти раненых от острой сердечнососудистой недостаточности, развившейся вследствие недовосполненной кровопотери. В свое время это послужило стимулом для интенсивной разработки активной тактики инфузионно-трансфузионной терапии. В результате становление клинической трансфузиологии и переход от медленных капельных вливаний к быстрым струйным инфузиям положили конец смертельным исходам при острой кровопотере, но участились случаи ОПН. Началась интенсивная разработка методов гемодиализа и других способов очищения организма от накапливающихся токсических субстанций. В итоге была решена проблема борьбы и с этим осложнением. В дальнейшем на повестку дня встал вопрос предупреждения и лечения ОДН, непосредственной причиной которой становился РДС («шоковое легкое»). На современном этапе развития реаниматологии сформулирована концепция ПОН как единая патогенетическая основа функциональных расстройств важнейших органов и систем в их тесной взаимосвязи.

В патогенетических механизмах ПОН различают одно- или двухфазный варианты развития. Первая форма ПОН характеризуется тем, что в ближайшие l— l ¹/₂ сут после травмы или операции возникают и прогрессируют острые нарушения газообмена, а уже к ним последовательно присоединяется функциональная недостаточность печени, почек, системы гемостаза, а также других органов. В таком варианте ПОН является финальным осложнением, предшествующим летальному исходу. Вторая патогенетическая форма ПОН называется двухфазной. Ее течение характеризуется временной стабилизацией состояния пострадавшего после выведения из шока. Однако вскоре присоединяется инфекция, быстро приобретающая септический характер. В дальнейшем сепсис становится причиной присоединяющейся друг к другу дисфункции важнейших систем жизнеобеспечения.

Принято рассматривать ПОН как ответную реакцию организма на тяжелую травму или септическую инфекцию. На 1-й стадии возникают нарушения газообмена, свертывающих систем крови; наблюдается уменьшение числа тромбоцитов; в крови нарастает уровень билирубина и ферментов (ACT, АЛТ). Присоединяющаяся инфекция стимулирует неспецифические механизмы защиты, что сопровождается активацией системы кининов, комплемента, а также стимуляцией хемотаксиса гранулоцитов. Возникающие нейрогуморальные сдвиги сопровождаются нарушениями кровообращения, в частности в системе микроциркуляции. Они подготавливают почву для развития легочной, почечной, печеночной недостаточности, анемии, а также для возникновения стрессорных язв желудка и кишечника. Во 2-й стадии наступает декомпенсация, когда на субклеточном уровне формируются необратимые изменения. В связи с прогрессирующей недостаточностью функций митохондрий и других субклеточных структур (расстройства микроциркуляции, дефицит энергии, гипоксия) вместо использования углеводов для выработки энергии начинается «переваривание» аминокислот. Вследствие этого угнетается синтез белков и специфических протеинов, таких как ферменты, факторы свертывания крови, иммуноглобулины. Нарушаются барьерные свойства стенки желудка и кишечника. Прогрессивно нарастает сердечная недостаточность. Возникают неустранимые формы гипергликемии, стойкая тромбоцитопения, дисфункция других внутренних органов и систем.

Прогноз при возникновении и развитии ПОН всегда очень серьезный. Если клинически у больного обнаруживается нарушение функции двух

органов, летальность составляет 30—40%. При функциональной несостоятельности четырех и более органов или систем случаев выздоровления практически не бывает.

И все же неверно рассматривать ПОН как необратимое состояние. Когда ее лечение основывается на реанимационных принципах и носит активный предупредительный характер, спасение больных указывается вполне возможным. Лечение ПОН включает своевременную диагностику и неотложные меры по устранению расстройств прежде всего в сфере важнейших систем жизнеобеспечения.