Повреждения магистральных сосудов
Артериография играет особо важную диагностическую роль. Без нее, например, невозможно отдифференцировать выраженный спазм артерий от окклюзий просвета тромбом; точно установить уровень и характер обтурации тромбом; оценить степень развития периферических коллатералей; объективно выявить ложную аневризму и артериовенозный свищ. Резкий отек мягких тканей и мышц в пределах костно-фасциальных влагалищ часто скрадывает пульс, уменьшает наполнение капилляров, ведет к ишемической нейропатии. Первостепенное значение артериография приобретает для распознавания дефектов сосудистой стенки и локализации, уровня и степени окклюзии просвета сосуда. В практической деятельности ангиохирургов часто недооценивается одновременное рентгеноконтрастное исследование вены, необходимое в предоперационном периоде.
Неотложное лечение повреждений магистральных артерий на фоне сочетанных и множественных травм всегда обладает приоритетом. Восстановление кровотока по крупной артерии должно выполняться в предельно ранние сроки в тех случаях, когда конечности угрожает омертвение. В таких наблюдениях речь идет о некомпенсированной форме ишемии, диагностируемой по следующему набору признаков: отсутствие активных и сохранение пассивных движений в суставах поврежденной конечности, выключение тактильной и болевой чувствительности. Интересы сохранения жизнеспособности конечности в критической ситуации могут потребовать проведения одновременных (синхронных) операций на двух поврежденных областях двумя хирургическими бригадами. Тем не менее, нередко ситуации, когда восстановление целости крупного сосуда в условиях остановленного кровотечения можно отложить на более или менее продолжительный срок, необходимый для проведения жизнеспасающих операций на голове, груди, брюшной полости. В таких наблюдениях отсрочку оперативного восстановления сосуда определяют не столько сроки, прошедшие с момента ранения или травмы, сколько уровень компенсации ишемических расстройств (отсутствие двигательных нарушений, сохранение тактильной и болевой чувствительности). В подобных наблюдениях стойкая компенсация кровотока делает восстановительную операцию на артерии несрочной и даже не всегда обязательной.
Решение вопроса о восстановлении целости артерии во многом зависит и от сроков прекращения магистрального кровотока. В литературе по травматической ангиохирургии утвердилась продолжительность сохранения жизнеспособности конечности («золотой период») в пределах 6-12 ч. Следует отметить, что критерий времени носит в ангиохирургии относительный характер, так как многое определяет индивидуальное развитие коллатералей; однако результаты хирургического лечения повреждений сосудов в целом коррелируют с этими сроками. Например, возникновение гангрены конечности представляет редкость, если восстановительная операция на магистральной артерии проведена в первые 6 часов; при восстановлении кровотока в сроки от 6 до 12 часов частота омертвения конечности возрастает до 50%; по истечении 12-часового периода она достигает 80%; у остальных 20% развивается хроническая артериальная недостаточность.
Наиболее актуальным показанием для немедленного вмешательства на сосуде является кровотечение. В догоспитальном периоде сильное кровотечение останавливают при помощи методов временного гемостаза (тугая тампонада раны, давящая повязка, форсированное сгибание конечности в суставах). К применению жгута следует относиться как к крайнему способу, когда другие приемы гемостаза оказались неэффективными. В открытой ране целесообразно применять временное наложение зажимов на кровоточащие сосуды; необходимо предупредить от попыток вслепую накладывать зажимы в ране, постоянно заливаемой кровью, так как они безуспешны и сопряжены с риском повреждения магистральных сосудистых и нервных стволов. В условиях профузного кровотечения необходимо в ранние сроки восстанавливать и в дальнейшем поддерживать ОЦК; оправдана трансфузия дополнительных объемов крови и плазмозаменителей, когда предстоит операция на магистральных сосудах, как правило, связанная с массивной кровопотерей. Для профилактики инфекции в ранние сроки парентерально вводят антибиотик с широким спектром действия и высокой антибактериальной активностью; показанием для этого служит не только наличие раны и ее загрязнение, но и шок, тканевая ишемия. Для профилактики столбняка осуществляют инъекцию столбнячного анатоксина.
Срочность восстановления магистрального сосуда нельзя определять на основании жизнеспособности кожи; мышцы и в особенности нервы гораздо менее устойчивы к ишемии. Морфологические исследования показывают, что миелиновая дегенерация и ретракция нервных аксонов наступает через 4-6 часов с момента полной ишемизации конечности; через 12 ч происходит дисковидная дегенерация 90% мышечных волокон с необратимой утратой их контрактильной способности. Возникновение зон анестезии на коже и паралич пальцев рук и ног следует рассматривать в качестве поздних признаков глубокой ишемии. Полная утрата жизнеспособности конечности является строгим противопоказанием к восстановлению кровообращения, поскольку операция угрожает развитием смертельной интоксикации; в таких случаях необходима ампутация конечности. Если на предыдущих этапах накладывают жгут, его не следует снимать до момента отсечения некротизированного сегмента. Главными признаками необратимой ишемии служат отсутствие активных и пассивных движений в суставах конечности, наряду с исчезновением всех видов чувствительности.
Для решения вопроса о восстановлении кровообращения следует учитывать уровень выключения магистрального кровотока. Например, несущественную роль играет восстановление плечевой артерии на участке между отхождением от нее глубоких и локтевых ветвей, а также при изолированных повреждениях лучевой или локтевой артерии на всех уровнях. Точно так же необязательно восстанавливать глубокую артерию бедра, переднюю или заднюю большеберцовые артерии. Учитывается также состояние окружающих тканей, обширность и степень разрушения мышц, костей, магистральных нервов. При значительном повреждении окружающих тканей и отсутствии надежды на благоприятный исход восстановление магистрального кровотока противопоказано. Существует еще один аргумент в пользу ранних восстановительных операций на магистральных сосудах — опасность последующего формирования ложных аневризм и артериовенозных свищей.
Методика хирургического вмешательства на сосуде, направленного на ревизию и восстановление его целости, всегда строго индивидуализирована; однако ряд положений носит универсальный характер. В большинстве случаев операцию проводят под общей анестезией; к местному обезболиванию прибегают по специальным показаниям (необходимость продолжить наблюдение при закрытых травмах груди, живота, сопутствующая ЧМТ, алкогольная интоксикация). Некоторые ангиохирурги считают патогенетически оправданным сочетание местного обезболивания с эпидуральной аналгезией, так как возникающая при этом вазодилатация способствует борьбе с последствиями ишемии. К операции полностью подготавливают всю поврежденную конечность и прилежащую часть туловища, а также область над большой подкожной веной на интактной ноге. Заранее предусматривается возможность выполнения ангиографии. Первый этап операции состоит в ревизии поврежденной артерии и остановке кровотечения; для этого производят анатомически обоснованные продольные разрезы достаточной длины на проекции основных артерий. По достижении гемостаза рекомендуется наладить временное шунтирование путем соединения обоих концов артерии тромборезистентной пластиковой трубкой. Благодаря шунтированию удается в ранние сроки восстановить кровоток, предупредить дальнейшее ишемическое поражение дистального сегмента; не спеша провести хирургическую обработку раны; восстановить целость вены до реконструкции артерии; выполнить остеосинтез переломов костей; при длительных сроках окклюзии провести перфузию под давлением дистального сосудистого русла раствором гепарина. До наложения анастомоза важно удалить все тромбы из обоих концов поврежденной артерии; для удаления тромботических масс из дистального отдела иногда прибегают к помощи баллонного катетера Фогерти. Сохранившийся ретроградный кровоток из дистального конца артерии не может служить критерием состоятельности кровообращения в ишемизированном сегменте; проходимость сосудов в дистальном отделе объективно подтверждает артериография. Борьбу с продолжающимся по ходу операции тромбозом следует осуществлять путем периодического расслабления кровоостанавливающих зажимов, а также инстилляции небольших доз гепарина (30 мг) в дистальный конец артерии. При отсутствии обширных сопутствующих повреждений по завершении вмешательства начинают систематическое введение гепарина в полной дозе (1 мг/кг) с интервалом 2-3 часа.