Вывих бедра
В Campbell’s Operative Orthopaedics описан еще один похожий способ вправления заднего вывиха бедра. Это методика Allis. Больной лежит на спине. Ассистент фиксирует таз. Хирург осуществляет тракцию по направлению деформации, одновременно сгибая бедро до 90о,и производит наружную и внутреннюю ротацию до тех пор, пока вывих не будет устранен.
Способы Джанелидзе и Стимсона вряд ли можно признать удачными из-за того, что больного приходится укладывать на живот. Кроме того эти методы неприменимы при политравме.
В положение больного на спине вправить вывих бедра удобнее и, используя правильную технику, — проще. Можно обойтись и без ассистента, фиксируя таз к столу широким ремнем или простыней.
Описанные способы касаются вправления задних вывихов бедра. Если все суммировать, то можно описание вправления задних вывихов бедра свести к следующим принципам.
1. Положение больного на спине.
2. Тракцию начинаем в направлении деформации, аккуратно переводя бедро в положение сгибания до 90о и несколько ротируя его кнутри.
3. Как правило, продолжая тракцию, мы почувствуем, что головка бедра вправилась в вертлужную впадину (чаще всего ощущается характерный «щелчок»).
4. В заключении ротируем бедро кнаружи и разгибаем его (в коленном суставе конечно тоже).
Эти четыре позиции можно осуществить по-разному.
Если есть возможность достаточно опустить стол, то вправить вывих легче, подведя свое колено под согнутую голень пациента сразу под коленным суставом и осуществляя давление своими руками на переднюю поверхность голени над голеностопным суставом. В данном случае, используя принцип рычага, мы при меньших усилиях на длинном плече добьемся большего усилия на коротком плече (и побережем свою поясницу).
Если нет возможности достаточно опустить стол, то можно, повернувшись к пациенту спиной, уложить его голень к себе на плечо (как можно ближе к коленному суставу). Остальные действия те же. Описания такого приема в литературе мне не встречалось (но и не я придумал этот прием).
Описан похожий прием, когда хирург стоит лицом к пациенту (вправление вывиха бедра по Сомихину). Но в этом случае обязательно требуется помощник.
Американцы описали еще один метод под названием East Baltimore Lift. Но здесь требуется больше людей.
Теперь о вправлении передних вывихов бедра.
Вправление надлонного вывиха.
Таз пациента фиксируется. Конечность, в отличие от вправления задних вывихов, немного сгибают в коленном и тазобедренном суставах (не более чем на 45°) и осуществляют тракцию с умеренной наружной ротацией и отведением бедра. Ассистент охватывает бедро обеими руками в верхней трети и выполняет энергичную тракцию бедра кнаружи. Травматолог не прекращая тракцию, начинает осторожно ротировать бедро кнутри. В этот момент происходит вправление с характерным щелчком, головка бедра перестает пальпироваться под пупартовой связкой, движения делаются свободными. Существует описание метода вправления, когда ассистент осуществляет давление на верхнюю треть бедра изнутри кнаружи.
Вправление запирательного вывиха.
Вправление запирательного вывиха требует больших усилий и большей аккуратности, так как практически все переломы головки и шейки происходят во время вправления этих вывихов. Все действия бригады такие же, как при вправлении надлонного вывиха, но требуется большая тракция бедра в сторону. Если таким способом вправить вывих не удается, то следует воспользоваться тягой непосредственно за большой вертел, лучше всего при помощи чрескостной спицы зажатой или в скобе для скелетного вытяжения, или в полукольце аппарата Илизарова. Можно использовать стержни от аппарата наружной фиксации (АНФ).
Результат вправления вывихов бедра (как и всех прочих) контролируется клинически и рентгенологически.
После вправления вывихов бедра накладывают скелетное вытяжение за мыщелки бедра (с небольшим отведением бедра, груз — 5 кг). Длительность скелетного вытяжения - 4-6 недель. Обычные рекомендации - 3 недели, но практика показывает, что чем длительнее тазобедренный сустав находится в состоянии разгрузки, тем реже развивается такое тяжкое осложнение, как асептический некроз головки бедра.
Уже при наложенном скелетном вытяжении начинают физиотерапевтическое лечение, медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, массаж. После снятия скелетного вытяжения больному разрешают ходить на костылях без нагрузки на поврежденную конечность до 21/2 — 3 месяцев с момента вправления вывиха.
Невправимые вывихи следует незамедлительно оперировать, но это тема для отдельной статьи.