Привычный вывих плеча. (Хроническая нестабильность плечевого сустава). Часть I.
Травматические вывихи плеча по своей частоте занимают одно из первых мест, в силу чего приобретают особо важное практическое значение и заслуживают наиболее подробного обсуждения.
Историческая справка.
Первые сведения о механизмах возникновения и способах лечения вывихов плеча приводятся в трудах Гиппократа и имеют почти 1000-летнюю историю. На высокую частоту (до 75%) формирования привычного вывиха, как осложнения данной травмы, указывали в своих публикациях Perthes G. (1906), Seidel S. (1918), Bankart A.S.B. (1923), Андреев Ф.Ф. (1943), Adams J.C. (1948) и др. В начале 20-го века появились работы, обсуждающие причины развития хронической нестабильности плечевого сустава. Так, одним из первых авторов, указавших на повреждения структур капсулы при вывихах плеча, как на «определяющие» в возникновении этой травмы, был Thomas T.T. (1909). Ему также принадлежит мысль о том, что для возникновения состояния привычного вывиха обязательно «должен иметь место разрыв передних капсульных структур или растяжение рубцовой ткани в месте их повреждения». С развитием учения об асептике были предложены различные методы хирургического лечения этой патологии от артродеза до различных вмешательств на костях, капсуле, мышцах и сухожилиях. На исключительную важность хирургического восстановления поврежденных при вывихе капсульно-связочных структур сустава впервые указали G. Perthes (1906) и A.S.B. Bankart (1923). Подобные операции в англоязычных странах и в наши дни считают «золотым стандартом» лечения нестабильности. Однако наибольшую популярность среди ортопедов к середине 20-го столетия приобрели, так называемые, «неанатомичные» хирургические вмешательства (околосуставные тенодезы, миотранспозиции, теносуспензии головки плечевой кости и др.), следствием которых является ротационная контрактура плеча, не допускающая возникновения положений конечности, «провоцирующих» вывих. Этот факт объясняется несложной, по сравнению с реконструкцией капсулы, техникой выполнения и видением хирургами основной причины неустойчивости сустава лишь в посттравматическом дисбалансе параартикулярных мышц. На сегодняшний день, благодаря фундаментальным анатомо-биомеханическим исследованиям, применению современных методов неинвазивной диагностики (ультрасонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, электромиографии) и артроскопии, существенно расширены представления о статических и динамических механизмах стабилизации плечевого сустава. Стали применяться малоинвазивные способы рефиксации капсульно-связочных структур, поврежденных при передних вывихах. Однако до настоящего времени продолжаются исследования по изучению особенностей внутрисуставной анатомии капсулы плечевого сустава, ведутся поиски новых эффективных и малотравматичных способов оперативной коррекции повреждений ее элементов при травматических вывихах и нестабильности.
Анатомо-физиологические особенности стабилизирующих структур плечевого сустава.
По механизму стабилизирующего влияния выделяют статические и динамические стабилизаторы плечевого сустава, а по анатомическому расположению — передние и задние «опорные структуры». К статическим стабилизаторам относят суставную губу, капсулу и ее утолщения (суставно-плечевые связки), костные структуры (суставную впадину лопатки и головку плечевой кости), к динамическим — параартикулярные мышцы.
Костная анатомия плечевого сустава не обеспечивает стабильности суставных концов без участия капсульно-связочных структур. Суставная впадина лопатки имеет эллипсовидную форму, уплощена и в каждый момент движения контактирует с большой круглой головкой плечевой кости лишь на участке, не превышающем одной четверти ее суставной поверхности.
Суставная губа представляет собой фиброзно-хрящевое кольцо, которое плотно сращено с краем суставной впадины лопатки, увеличивает глубину впадины до 50% и площадь контакта с головкой плечевой кости до 75%. Некоторые авторы отводят важную роль в повышении стабильности наличию так называемого «присасывающего» эффекта суставных поверхностей, благодаря образованию отрицательного давления в области плотного контакта края суставной губы с головкой плеча. К основанию фиброзно-хрящевой губы прикрепляется капсула, которая в переднем и нижнем отделе имеет утолщения, называемые верхней, средней и нижней суставно-плечевыми связками. К верхнему краю суставной впадины лопатки прикрепляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, которое имеет сращение с прилежащими передневерхним и задневерхним участками суставной губы. Внутрисуставная часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, располагаясь в межбугорковой борозде, удерживает головку плеча от смещения кверху.
Капсула сустава представляет собой эластичную, тонкую структуру и сама по себе не имеет определяющего значения в стабилизации сустава. В переднем отделе капсула усилена тремя фиброзными утолщениями или связками, которые имеют прочное сращение с суставной губой и краем суставной впадины лопатки. В классических исследованиях Turkel S.J. et al. (1981) и O’Brien S.J. et al. (1990) изучили особенности анатомии и функции связок плечевого сустава. В ряде последующих исследований, в том числе с использованием тензометрических датчиков, были получены сведения о стабилизирующей функции отдельных связок в различных положениях сустава.
Верхняя суставно-плечевая связка начинается от верхнего края суставной впадины лопатки и прикрепляется к передней поверхности анатомической шейки плечевой кости. Ее стабилизирующее влияние заключается в ограничении нижнего, переднего и заднего смещения головки плеча в положении приведения. Средняя суставно-плечевая связка имеет широкое прикрепление к переднему краю суставной впадины на уровне средней и нижней трети, на плече она также прикрепляется к передней поверхности анатомической шейки. Ее функция заключается в ограничении наружной ротации плеча в средних положениях отведения руки, но она не ограничивает переднее смещение головки плеча в положении отведения под углом 90°. Нижняя суставно-плечевая связка широко прикрепляется к переднему и нижнему краю суставной впадины лопатки, дистальный ее отдел имеет прикрепление к нижней части анатомической и хирургической шейки плеча. При отведении руки до угла 45° и выше нижняя суставно-плечевая связка натягивается и обеспечивает опору для головки плеча наподобие «гамака» и служит главным ограничителем, как переднего, так и заднего ее смещения.
Мышцы вращающей манжеты, а также сухожилие длинной головки двуглавой мышцы вызывают динамическую компрессию головки плеча к суставной впадине лопатки и тем самым повышают стабильность сустава в средних положениях. В крайних положениях отведения и наружной ротации руки сокращение мышц плечевого пояса, в особенности большой грудной и подлопаточной мышц, может приводить к дестабилизирующему влиянию, о чем указывали Р.Б. Ахмедзянов (1996), М.А. Берглезов (1984), А.В. Каплан (1971) и др. Важным фактором в поддержании стабильности плечевого сустава является синхронная подвижность лопатки и ее суставного отростка по отношению к головке плеча, обеспечиваемая мышцами лопатки. В норме суставная впадина достаточно подвижна для того, чтобы оставаться в наиболее устойчивой позиции относительно головки плеча, при любых движениях в суставе. Rowe C.R. et al. (1984) сравнивали этот механизм с балансированием шара на носу тюленя.
Между капсулой сустава и окружающими ее мышцами имеется анатомическая и нейро-рефлекторная взаимосвязь. Так, суставно-плечевые связки содержат двигательные нервные окончания (механорецепторы Ruffini, Vater-Paccini, Golgi), связанные рефлекторной дугой с параартикулярными мышцами. Таким образом, стабильность сустава обеспечивается статическими и динамическими механизмами, функционирующими в тесной взаимосвязи. Причем, повреждение первичных (статических) стабилизаторов влечет за собой нарушение баланса околосуставных мышц и неустойчивость сустава.
Механизм и характер повреждений при передних вывихах плеча.
По характеру смещения головки плечевой кости передние вывихи подразделяют на подклювовидный (75%) и подключичный (10-15%). К передним вывихам относят также и подмышечный («блокирующий» или «напряженный») вывих. Вывихнутая головка может смещаться из одного положения в другое после получения травмы, но обычно остается в своей первоначальной позиции. Наиболее часто (примерно в 70% случаев) вывихи плеча возникают у молодых мужчин, занимающихся «контактными» видами спорта или ведущих физически активный образ жизни, при непрямом механизме травмы, когда повреждающая сустав сила действует на отведенную и ротированную кнаружи руку. Обстоятельства при этом могут быть различными (падение на отведенную руку, сильная тяга по оси, бросковые движения и т. п.). Форсированная наружная ротация отведенной руки приводит к образованию двуплечего рычага (короткое плечо — головка и длинное — вся конечность), при этом натягиваются и повреждаются суставная губа, капсула сустава на участке между верхней и средней или средней и нижней суставно-плечевыми связками. Причем, учитывая длину верхней конечности (примерно1 метр) и радиус головки плечевой кости (около2,5 см), сила воздействия на капсулу примерно в 40 раз превышает травмирующую силу, приложенную к верхней конечности. Ряд авторов указывают на возможность возникновения вывиха и при прямой травме сустава (удар по задней поверхности проксимального отдела плеча со смещением его вперед).
В1906 г. G. Perthes и независимо от него в1938 г. A.S.B. Bankart представили описание возникающего при вывихе плеча повреждения сустава в виде отрыва фиброзно-хрящевой губы от края суставной впадины с дополнительной отслойкой капсулы вместе с надкостницей от передней поверхности шейки лопатки, которое в последующих публикациях другие авторы стали называть «повреждением Банкарта». Частота выявления этого признака у больных с вывихами плеча по данным разных авторов была следующей. При привычном вывихе данное повреждение наблюдалось у 85% больных, при транзиторных подвывихах плеча — в 64% и при рецидивах нестабильности после хирургических вмешательств — в 84% наблюдений. Биомеханические исследования Speer K.P. et al. (1994) показали, что изолированные повреждения суставной губы незначительно увеличивали переднее смещение головки плеча, полный вывих в суставе был возможен лишь при повреждении комплекса «нижняя суставно-плечевая связка — суставная губа».
С внедрением в клиническую практику артроскопии и методов неинвазивной диагностики были существенно расширены представления о вариантах повреждения капсулы при нестабильности плечевого сустава в зависимости от длительности ее существования и количества эпизодов рецидивных вывихов. Так, Green M.R. (1995), Rowe C.R. (1956) выделили 5 вариантов повреждения Банкарта. Среди них: 1) отрыв суставной губы вместе со связками капсулы от края гленоида в передненижнем отделе; 2) изолированный разрыв суставной губы без повреждения связок; 3) перелом костного края гленоида в передненижнем отделе; 4) отрыв суставно-плечевых связок от суставной губы и последней от края впадины лопатки; 5) разрушение суставной губы в сочетании с разрывом и мешкообразным растяжением рубцовой ткани передненижнего отдела капсулы. Повреждения первого и второго типов были более характерны для первичного или повторного вывихов. При хронической нестабильности с многократными эпизодами вывихов чаще наблюдались четвертый и пятый варианты повреждения. По данным Baker C.L. (1990), Bigliani L.U. (1992) et al. выявление у больных с первичным вывихом плеча отрыва нижней суставно-плечевой связки от шейки лопатки в значительной степени повышало риск развития рецидивов, для предупреждения которых авторы рекомендовали раннее хирургическое лечения.
Другим причинным фактором, вызывающим нестабильность плеча, называют гиперэластичность капсулы сустава, которая может быть следствием врожденных особенностей коллагенсодержащих тканей или пластической деформации капсульно-связочного комплекса вследствие единичного травматического события или повторных микротравматических воздействий. Так, артроскопические исследования показали, что у больных с передними вывихами плеча кроме типичного повреждения Банкарта могут наблюдаться микроразрывы связок капсулы на протяжении, приводящие к перерастяжению переднего стабилизирующего комплекса. В биомеханических исследованиях на трупах Bigliani L.U. et al. (1992) показал, что при экспериментальном вывихе плеча отрывы суставно-плечевых связок от шейки лопатки происходили в 40%, разрывы на протяжении — в 35%, отрывы от анатомической шейки плеча — в 25% наблюдений.
Кроме того, избыточная наружная ротация плеча часто (до 40-50% случаев) приводит к соударению передних отделов суставной впадины лопатки с задне-наружным сектором головки плечевой кости и образованию костно-хрящевого перелома последней, уменьшающего площадь контактирующих суставных поверхностей. При отведении и наружной ротации конечности этот дефект может приходить в соприкосновение с краем суставной впадины лопатки и снижать стабильность сустава. При вывихах плеча также могут происходить переломы переднего края суставной впадины лопатки. Считают, что если это повреждение включает более 25% суставной поверхности, то оно повышает вероятность развития рецидивирующей нестабильности сустава.
Из сопутствующих вывиху плеча повреждений наиболее часто отмечали — перелом большого бугорка плечевой кости и повреждения (тендинит, частичный или полный разрыв) вращающей манжеты плеча. У лиц старше 40 лет эти повреждения встречались примерно в 38-40% случаев и не влияли на развитие нестабильности сустава в дальнейшем, но могли приводить к формированию вторичного импинджмент-синдрома плечевого сустава, обусловленного акромиально-бугорковым конфликтом. Повреждения подмышечного нерва или плечевого сплетения встречались у 5% — 14% больных с вывихами плеча. Они обычно ограничивались нейропатией и имели обратимый характер. Сроки восстановления пациентов после такого рода осложнений составляют 18-24 месяцев.
Таким образом, у больных с вывихом плеча наблюдаются различные варианты внутрисуставных повреждений и предрасполагающих состояний, которые могут приводить к рецидивам и формированию привычного вывиха. Повреждения капсульно-связочных структур, дефекты края суставной впадины лопатки, перерастяжение передней капсулы и сухожилия подлопаточной мышцы, разрушение и дегенеративное перерождение суставной губы, изменения деятельности околосуставных мышц могут способствовать критическому нарушению баланса между статическими и динамическими механизмами, влияющими на подвижность и стабильность сустава.
Этиологические аспекты развития нестабильности плечевого сустава.
Под нестабильностью плечевого сустава понимают нарушение центрации головки плечевой кости в суставной впадине лопатки вследствие несостоятельности стабилизирующих структур. Проявлениями нестабильности могут быть транзиторные подвывихи или вывихи плеча. Наиболее часто (в 96% случаев) нестабильность плечевого сустава имеет травматическую этиологию и лишь у 4% больных возникает по другим причинам, среди которых основными являются: синдром генерализованной гипермобильности суставов, обусловленный врожденной гиперэластичностью капсульно-связочного аппарата (синдромы Ehlers-Danlos, Marfan), дисплазия сустава (недоразвитие или патологическая антеретроверсия суставной впадины лопатки, ретроторсия плечевой кости), нервно мышечные нарушения после перенесенного энцефалита, детского церебрального паралича, родовой и других травм плечевого сплетения, эпилепсия.
Из многообразия классификационных систем нестабильности, существующих на сегодняшний день, наиболее проста и применима в клинической практике классификация Мatsen. В соответствии с ней выделяют травматическую, атравматическую и смешанные формы нестабильности сустава. Травматическая нестабильность вызывается, как правило, адекватным травмирующим (T) воздействием на сустав, является однонаправленной (О), характеризуется повреждением Банкарта (Б) и в случае хронического течения необходимостью хирургического вмешательства (Х) — выполнения капсуло-лабральной реконструкции. В англоязычной литературе эту форму нестабильности обозначают по первым буквам названий указанных особенностей аббревиатурой TUBS, в русской транскрипции она может быть обозначена аббревиатурой ТОБХ. Атравматическая нестабильность имеет в своей основе гиперэластичный капсульно-связочный аппарат плечевого сустава, клинические проявления ее могут возникать при минимальных травмирующих воздействиях (А — атравматическое происхождение). Обычно она ассоциируется с многонаправленной (M) нестабильностью сустава, частым двусторонним (Д) поражением, высокой эффективностью консервативного лечения, предусматривающего комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление нервно-мышечного контроля над суставом (Р). В случаях неэффективности последних применимы хирургические вмешательства, основанные на принципе реконструкции интервала манжеты ротаторов (И) или выполнении процедуры нижнего (Н) капсульного сдвига (операции Neer C.S. (1980) и ее модификаций). Для обозначения этой формы нестабильности используют англоязычную аббревиатуру AMBRII, которой соответствует русская транскрипция АМДРИН.
Данная классификация учитывает этиологические аспекты неустойчивости сустава, ее направления (одно- и многонаправленная), наличие гиперэластичности капсулы и помогает хирургам выбрать наиболее рациональные варианты лечения.