Переломо-вывих бедра
Вне зависимости от выбора конкретного доступа необходимо соблюдать определенные принципы. В самом начале необходимо идентифицировать седалищный нерв и защитить его во время последующих манипуляций. Необходимо стараться сохранить остающееся кровоснабжение головки бедренной кости, соблюдая следующие руководящие принципы: (1) оставляйте интактной квадратную мышцу бедра, чтобы избежать повреждения терминальной части медиальной артерии, огибающую бедренную кость; (2), чтобы предотвратить повреждение подсиновиальных ретинакулярных сосудов, старайтесь не отсекать суставную капсулу от шейки бедренной кости; (3) по той же самой причине, рассекая сухожилия грушевидной и внутренней запирательной мышцы, оставляйте культи приблизительно в 1 см; и (4) расширяйтесь, только продольно рассекая капсулу сустава непосредственно у края вертлюжной впадины, и настолько, сколько необходимо для выполнения вправления.
Необходимо обработать вертлужную впадину, удаляя кровь, рваные ткани, хрящевые и костно-хрящевые фрагменты. Если фрагменты были идентифицированы перед операцией на КТ, удаленные фрагменты должны соответствовать фрагментам, замеченным при просмотре КТ (по размеру и количеству).
Во время вправления головки бедренной кости защищайте седалищный нерв, пальпируя седалищный нерв пальцами одной руки, используя другую руку, чтобы ввести головку бедренной кости назад в вертлужную впадину, в то время как помощник осуществляет продольную тягу бедра, согнув колено до 90 градусов.
При закрытии раны не забывайте подшить сухожилия внутренней запирательной и грушевидной мышцы к их культям или к заднему краю сухожилия средней ягодичной области, избегая размещения швов вокруг задних сосудов капсулы.
Для передних переломо-вывихов предпочтительно использовать передние доступы. Описанные выше принципы, направленные на сбережение кровоснабжения головки бедра, также должны соблюдаться.
Тактика в отношении переломов составляющих переломо-вывихи бедра.
О костных повреждениях, не требующих оперативного вмешательства, уже говорилось. Это небольшие переломы заднего края вертлужной впадины, которые не препятствуют закрытому вправлению и не влияют на стабильность вправления. Как правило, не требуется оперативного вмешательства, когда небольшой фрагмент отрывного перелома, связанного со связкой головки бедренной кости оказывается в пределах ямки вертлужной впадины при условии, что этот фрагмент является маленьким и полностью находится в пределах ямки.
В тех случаях, когда фрагмент стенки вертлужной впадины большой (больше 50%), отрицательно влияет на стабильность вправления, тогда при открытом вправлении следует репонировать этот фрагмент и фиксировать винтами или пластиной с винтами.
Сложнее обстоит с переломами головки бедренной кости.
При переломо-вывихах I типа по классификации Пипкина (вывих с переломом нижнего полюса головки бедра) допустима попытка закрытого вправления. Четыре фактора влияют на результаты: (1) концентричность вправления головки бедренной кости в вертлужной впадине, (2) точность репозиции смещенного фрагмента головки бедренной кости, (3) размер фрагмента головки бедренной кости, и (4) стабильность вправления. Если головка бедренной кости вправлена концентрически в пределах вертлужной впадины, и бедро устойчиво, пациента можно вести идентично тому, как проводят лечение после вправления переломо-вывихов I типа по классификации Томпсона и Эпштейна (задние вывихи бедра без значительного перелома). Иногда небольшой фрагмент во время вправления смещается книзу и фиксируется там. Допустимо оставлять его там, если вправление стабильно и концентрично. Если в дальнейшем при движениях появляются симптомы «механического» свойства, то фрагмент иссекают.
Если закрытое вправление невозможно или если вправление не концентрическое, производят открытое вправление с иссечением маленьких фрагментов. Большие фрагменты могут быть также удалены, при условии, что они не изменяют стабильность после вправления (все это касается переломов нижнего полюса головки бедра).
При переломо-вывихах II типа по классификации Пипкина (вывих с переломом центрального полюса головки бедренной кости — фрагмент перелома содержит ямку головки бедренной кости) также допускается попытка закрытого вправления, но критерии оценки результатов вправления должны быть более строгими, чем при I типе. Неконцентричность вправления и неанатомичность положения фрагмента перелома являются показанием к операции. В этом случае резко возрастает роль тщательной оценки контрольных рентгенограмм и КТ.
При таком типе переломо-вывиха некоторые авторы предпочитают передний доступ (в частности доступ Смит-Петерсена), так как при таком доступе проще добиться хорошей репозиции перелома и его фиксации. Фиксацию перелома лучше производить винтами Герберта. Послеоперационное ведение таких больных должно быть строже. Чем позже пациент начнет нагружать поврежденную конечность, тем лучше. Конкретные сроки зависят от детальной характеристики повреждения (вообще вопросы реабилитации пострадавших с вывихами и переломо-вывихами настолько спорны, что им следует посвятить отдельную статью).
Тип III: тип 1 или 2 в сочетании с переломом шейки бедренной кости. Подходы к лечению таких больных также спорны. У более молодых пациентов предпринималось открытое вправление вывиха, фиксация перелома шейки бедренной кости, и использование различного вида трансплантатов для улучшения васкуляризации, но сообщения о таких операциях являются спорадическими, а отдаленные результаты неизвестны. Для пациентов преклонного возраста обычно рекомендуется гемиартропластика (однополюсное протезирование).
Тип IV: тип 1 или 2 в сочетании с переломом края вертлужной впадины. При этом типе повреждений лечение обычно определяется типом перелома вертлужной впадины. У более молодых пациентов, если концентрическое вправление и адекватная репозиция не могут быть достигнуты закрытыми методами, оправдано открытое вправление и внутренняя фиксация всех главных фрагментов.
У пациентов старшего возраста или у больных со значительными изменениями вследствие какой-либо патологии в пределах сустава, должны быть рассмотрены различные виды артропластики (прежде всего эндопротезирование), в зависимости от типа перелома.
Касаясь особенностей лечения передних переломо-вывихов бедренной кости, необходимо отметить, что при запирательных видах головка бедра упирается в острый край запирательного отверстия и нередко происходит импрессионный (вдавленный) перелом головки. Некоторые авторы в таких случаях рекомендуют костную пластику таких переломов, если по данным КТ степень импрессии превышает 2 мм. Они ссылаются на высокий уровень дегенеративных изменений в суставе после таких повреждений по их наблюдениям.
И наконец, о редко встречающемся сочетании перелома диафиза бедра с вывихом его головки. Упоминаю потому, что клинически вывих бедра может быть легко пропущен при таком сочетании повреждений. Обычная при задних вывихах внутренняя ротация и приведение бедра отсутствуют из-за ротационной и угловой деформации диафизарного перелома бедра. Поэтому в обязательном порядке должны быть выполнены рентгенограммы таза у всех пациентов с переломами диафиза бедренной кости.
Прогноз и осложнения.
После вправления вывиха бедра обычно можно ожидать хороших результатов, при условии, что не развиваются ни асептический некроз головки бедренной кости, ни посттравматический деформирующий артроз. Раннее вправление оказалось самым эффективным средством предотвращения этих осложнений за счет сокращения времени, когда кровообращение головки бедренной кости находится под угрозой. Результаты лечения резко ухудшаются, если вправление происходит позднее 24 часов (оптимальное время до 12 часов). Кроме асептического некроза и посттравматического деформирующего артроза следует упомянуть гетеротопические оссификации. Но они не имеют значимого влияния. И, конечно, не исключены осложнения характерные для всех тяжелых травм (ТЭЛА и пр.).
К влиянию длительности ограничения нагрузки на пострадавшую конечность отношение спорное. Но все же многие авторы признают полезность такой тактики. Только разброс сроков ограничения нагрузки весьма велик (от 2 до 6 недель). Видимо требуются дополнительные исследования, чтобы определить с помощью современных методов возможности и сроки реваскуляризации головки бедренной кости при таких повреждениях.