Травматология для всех

Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей — травматологов, ортопедов, хирургов.

Переломы таранной кости

Экстренное вмешательство по вправлению вывиха таранной кости должно проводиться быстро и с минимальной дополнительной травматизацией мягких тканей и костных отломков. С учетом типичного подкожного расположения вывихнутого тела таранной кости, удерживающегося на дельтовидной связке, в задне-медиальном отделе этой области, проводят расширенный медиальный доступ с остеотомией медиальной лодыжки. Вправляют тело таранной кости с максимальным щажением области прикрепления к ней дельтовидной связки, выполняют репозицию перелома шейки с остеосинтезом спицами или двумя кортикальными винтами. Надо реально представлять, что в подавляющем большинстве случаев отдаленный прогноз таких тяжелых переломо-вывихов достаточно пессимистичен, в связи с чем, здесь не требуется особая щепетильность в достижении анатомической точности репозиции и функциональной стабильности в фиксации. Речь в первую очередь идет не о спасении суставов, а о сохранении конечности. Вероятность развития аваскулярного некроза тела таранной кости в ближайшие недели достигает 70-100%, в связи с чем, большинство пациентов обречены в последующем на подтаранный или пантаранный артродез.

При отсроченном вмешательстве у пациентов с переломами II-го типа прогноз более благоприятен, в связи, с чем основное значение придается анатомичности восстановления таранной кости. Обычно применяют комбинированный доступ, состоящий из двух линейных медиального и латерального разрезов. Типичное смещение головки таранной кости относительно ее тела — тыльно-варусное под углом, открытым в медиальном направлении. Первый разрез проходит вдоль сухожилия задней большеберцовой мышцы от бугорка ладьевидной кости и до верхушки внутренней лодыжки. При необходимости его можно продлить в проксимальном направлении, превратив в транслодыжечный. Латеральный — представляет собой разрез на 1-1,5 см выше sinus tarsi либо классический разрез Ollier. Разрезы проводят до кости без расслоения, избегая повреждения тыльных ветвей малоберцового нерва и сосудов. Через медиальный разрез осматривают взаимоотношение сочленяющихся поверхностей и область типичного раздробления участка шейки, через латеральный — направление и протяженность линии перелома и ее возможное распространение на тело таранной кости. Обычно по латеральной поверхности отсутствует раздробление кости, что позволяет провести точную репозицию отломков в целом. Целесообразно при раздроблении на протяжении более 5 мм медиальной стенки шейки во избежание варусной установки отломков применять костную аутопластику губчатым трансплантатом, взятом из медиальной надлодыжечной области. Превентивная фиксация проводится двумя спицами, окончательная — по меньшей мере, двумя перекрещивающимися кортикальными винтами диаметром 4,5 мм и длиной 40-50 мм, которые вводят с обеих сторон головки в тело таранной кости. Нежелательно, но допустимо введение винтов через суставной хрящ по периферии головки. В этом случае их головки должны быть погружены в толщу этого хряща до субхондральной кости. Наиболее стабильная фиксация отломков таранной кости достигается применением канюлированного спонгиозного винта, вводимого сзади кпереди из тела таранной кости в ее головку, в сочетании с параллельной деротационной спицей или котрикальным винтом. Однако эта методика технически более сложная, а вмешательство из-за дополнительного задне-латерального разреза — более травматичное.

Пример остеосинтеза таранной кости

 

Доступы к таранной кости: A. Передне-медиальный доступ с остеотомией медиальной лодыжки. B. Передне-латеральный доступ. C. Задне-медиальный доступ.
(Из Mayo KA: Fractures of the talus: Principles of management and techniques of treatment, Tech Orthop 2:42, 1987.)

После операции проводят иммобилизацию конечности гипсовыми лонгетами до уровня коленного сустава длительностью в зависимости от степени фиксации костных отломков и нарушения их кровоснабжения от 3-х недель до 3-х месяцев. Пациент должен ходить на костылях без опорной нагрузки на поврежденную ногу в течение 2-х месяцев.

Переломы головки таранной кости по механизму отличаются от переломов тела и шейки. Чаще всего они возникают при достаточно тяжелых травмах с вывихами стопы в суставе Шопара и подтаранном суставе, представляя собой тангенциальные, импрессионные и краевые дефекты кости. В остром периоде обычно на первый план выходят проблемы вправления вывихов и фиксации стопы при нестабильном характере повреждения. После вправления вывихов и стабилизации этих суставов крупные фрагменты головки таранной кости анатомично репонируют и проводят остеосинтез тонкими винтами с минимальной степенью травматизации мягких тканей.
Механизм таких переломов, локализующихся в области sinus tarsi, непрямой — скручивание и гиперпронация стопы. Эти переломы, составляющие до четверти всех переломов тела таранной кости, могут сопровождать подтаранные подвывихи и вывихи, а также другие травмы сегмента конечности. Такие переломы часто не диагностируют и в течение длительного времени могут расценивать как повреждения связок голеностопного сустава. Зная о возможности существования таких повреждений, в подозрительных случаях целесообразно обратиться к прицельной полипозиционной рентгенографии и компьютерной томографии. Как и другие костно-хрящевые переломы блока таранной кости, они самостоятельно не срастаются и без хирургического пособия ввиду неизбежного развития подтаранного артроза могут беспокоить пациентов на протяжение ряда лет. Вмешательство проводят из заднего разреза Ollier или латерального продольного разреза, избегая повреждения кожного нерва и сухожилий малоберцовых мышц. Мелкие костные фрагменты удаляют, крупные фиксируют винтами. После простого удаления фрагментов голеностопный сустав иммобилизируют на 3 недели, после остеосинтеза — на два месяца.

Повреждения, локализующиеся в латеральных и задне-латеральных отделах блока, обычно возникают в результате форсированной инверсии стопы, сопровождающейся обширным разрывом латеральных связок голеностопного сустава. Повреждения медиальных отделов блока имеют нетравматическую природу и развиваются, скорее всего, постепенно вследствие хронической перегрузки нижней конечности.

Классификация костно-хрящевых повреждений блока таранной кости (по Berndt-Harty и Canale).

Стадия I: Небольшая зона субхондральной компрессии, не диагностируемая на стандартных рентгенограммах, но выявляемая в ходе КТ и МРТ исследований.
Стадия II: Частично отделенный фрагмент, определяемый, как на КТ, так и на стандартных рентгенограммах.
Стадия III: Полностью отделенный костный фрагмент, удерживаемый в своем ложе внешне интактным суставным хрящом.
Стадия IV: Свободное внутрисуставное тело голеностопного сустава.

Существует мнение о том, что со временем повреждение стадии I трансформируется не в стадию II, а в субхондральную кисту таранной кости.

При I и II стадиях таких повреждений лечение состоит в иммобилизации голеностопного сустава гипсовой повязкой и запрещении опорной нагрузки на больную ногу в течение 6-8 недель. В III-IV стадиях проводят удаление фрагмента и туннелизацию костного дефекта с последующей иммобилизацией и опорной разгрузкой сустава на 3 недели. В последующем всем больным целесообразно ношение корригирующей ортопедической стельки, позволяющей на длительный срок уменьшить опорную нагрузку на пораженный отдел блока таранной кости.

Страницы: 1 2

Оглавление