Травматология для всех

Деформирующий артроз голеностопного сустава в отличие от тазобедренного и коленного имеет преимущественно посттравматическое происхождение и связан главным образом с переломами лодыжек. Травма сустава, ведущая к таким переломам, сама по себе может вызвать существенные повреждения гиалинового хряща и послужить пусковым механизмом деструкции сустава даже при своевременной анатомической репозиции и стабильном остеосинтезе. Если же репозиция не привела к восстановлению нормальных анатомических взаимоотношений в суставе, что нередко встречается особенно при консервативном лечении таких повреждений, и перелом сросся со смещением отломков, подвывихом или патологической нестабильностью таранной кости, то вероятность развития деформирующего артроза в раннем посттравматическом периоде стремительно возрастает. Интенсивные занятия спортом, тяжелая физическая работа либо просто избыточный вес тела усугубляют этот процесс.

Клинические проявления деформирующего артроза голеностопного сустава типичны: болевой синдром при нагрузке, тугоподвижность, прогрессирующие варусно-вальгусная деформация во фронтальной и подошвенно-сгибательная контрактура в сагиттальной плоскостях представляют основу физикальной симптоматики. Рентгенограммы сустава в двух проекциях позволяют поставить окончательный диагноз.

Консервативное лечение деформирующего артроза состоит, прежде всего, в индивидуальном ортезировании. Правильно изготовленная ортопедическая стелька позволит в определенной степени корригировать патологическую биомеханику стопы и аномальное распределение опорной нагрузки, тем самым уменьшить симптоматику и «продлить жизнь» ущербного сустава. Вторым «китом» консервативного лечения данной патологии является строгий контроль за нагрузкой на сустав, отказ от занятий спортом и физической работой, связанными со стрессовыми воздействиями на ноги. И лишь на третьем месте стоит типичное медикаментозное и физиотерапевтическое воздействие на больной сегмент конечности.

В плане хирургического лечения деформирующего артроза голеностопный сустав в наименьшей степени испытывает на себе воздействие современных высоких технологии (эндоскопия, тотальное эндопротезирование). Невысокий эффект от таких органосохраняющих операций как артроскопия и корригирующие остеотомии и технические трудности тотального эндопротезирования при относительно небольших биомеханических нарушениях, связанных с исключением движений на уровне голеностопного сустава, позволяют до сегодняшнего дня рассматривать его артродез как имеющую право на существование операцию.

Как и при любом артродезе, эта операция в техническом исполнении имеет два ключевых момента. Первый — качественная обработка артродезируемых поверхностей с минимальным иссечением кости во избежание значительного укорочения конечности. Второй — выбор функционально удобного положения стопы, фиксируемой в ликвидируемом голеностопном суставе, и стабильная фиксация, предупреждающая вторичные смещения костей и неконтролируемые изменения ее положения в процессе сращения.

Резекцию суставных поверхностей можно осуществлять традиционно путем артротомии или эндоскопически. Последняя обычно выполняется при отсутствии сколько-нибудь выраженных деформаций на уровне сустава, что встречается крайне редко. Чаще же артродез голеностопного сустава носит выраженный корригирующий характер, требуя мобилизации таранной кости и расчетной целенаправленной резекции.

Хирургический доступ имеет важное значение. Чаще всего используют передний или латеральный трансфибуляный подходы к суставу. Важно обработать все поверхности артродезируемого сустава, в том числе задние, подойти к которым проще из трансфибулярного доступа. Иссекаются хрящ, рубцы и тонкая пластинка субхондральной кости. Желательно после этого спицей или тонким сверлом туннелизировать адаптируемые поверхности часто гиповаскулярной кости для стимуляции репаративных процессов, а также применить костную аутопластику спонгиозной «крошкой», заполняющей неизбежно остающиеся при этом дефекты и щели.

Функционально выгодным или функционально удобным положением голеностопного сустава является нейтральное в сагиттальной плоскости (под прямым углом к продольной оси большеберцовой кости), нейтральное или легкое вальгусное (до 5 градусов) положение во фронтальной плоскости и наружная девиация до 5 градусов в горизонтальной плоскости. Правильную установку стопы при этом легче контролировать из переднего доступа.

С современных позиций стабильно-функционального подхода к хирургическому лечению любой патологии опорно-двигательной системы фиксация артродезируемого сустава должна носить стабильный характер. В нашей стране применяют либо внешнюю фиксацию аппаратом Илизарова либо внутреннюю фиксацию спонгиозными винтами. Приоритет имеет внутренний остеосинтез. Основным принципом его является применение не менее двух спонгиозных винтов, вводимых таким образом, чтобы создать компрессирующий эффект. Винты не должны проникать в подтаранный сустав. Желательно, чтобы винты при этом, как крестообразные связки в коленном суставе, взаимно перекрещивались в двух основных плоскостях (фронтальной и сагиттальной).

Иммобилизация гипсовой повязкой проводится до получения рентгенографического подтверждения консолидации, в среднем около трех месяцев. Фиксация сустава аппаратом Илизарова в основном применяется в случаях относительных или абсолютных противопоказаний к внутреннему остеосинтезу: при гнойных осложнениях (гнойный артрит, остеомиелит), остеопороз, облитерирующие заболевания сосудов и сахарный диабет. Кроме того, аппаратом можно осуществлять динамическую коррекцию положения стопы, устраняя ее грубые комплексные деформации.

Артродез голеностопного сустава является «последней инстанцией» в лечении тяжелых деформаций голеностопного сустава. Ставя показания к его выполнению надо всегда помнить о следующей за ним серьезной перестройке биомеханики всей стопы. При этом даже в случаях безупречного выполнения операции и «правильного» положения фиксированной стопы смежные суставы обрекаются на хроническую перегрузку. Поэтому после таких вмешательств пациенты на протяжении всей оставшейся жизни должны носить индивидуально изготовленные ортопедические стельки и дозировать опорную нагрузку на больную ногу. Без сомнения проблема тотального эндопротезирования голеностопного сустава в будущем будет решена, но на сегодняшний день она носит почти исключительно инженерно-технический характер.