Травматология для всех

При изолированных переломах одного-двух ребер могут возникать заметное ограничение дыхательных экскурсий, симптомы ОДН, посттравматический плеврит, пневмония, ателектазы легких. Поэтому на фоне сниженных кардиопульмональных резервов в пожилом возрасте даже изолированный перелом одного ребра может представлять реальную угрозу для жизни. Следует помнить о закономерности — чтобы произошел перелом I и верхних ребер у молодых и у людей в зрелом возрасте необходимо воздействие большой травмирующей силы с прямой направленностью действия. В ходе таких травм нередко повреждаются внутренние органы, расположенные в зоне приложения силы. По механизму возникновения различают три типа перелома ребер: вдавленные (импрессионные); на почве форсированного сгибания (компрессионные); вследствие приложения силы, действующей на разрыв. Переломы первого типа (вдавленные), как правило, сопровождаются повреждением паренхимы легкого с развитием пневмо- и гемоторакса (повреждение плевры и легкого концами сломанных ребер). Форсированная компрессия груди вызывает переломы ребер в их средней части, т.е. на боковой поверхности. Когда вытянутые руки противостоят сильному удару, например во время авто- или мотоаварий, возникает перелом верхних ребер по задней линии; особенно часто нарушается целость I ребра. Первые 4 ребра хорошо защищены плечевым поясом. Для их перелома требуется воздействие большой травмирующей силы, в связи с чем повышен риск сопутствующих повреждений трахеи, бронхов, аорты, крупных сосудов и плечевого сплетения. При переломе одного из трех верхних ребер в старшей возрастной группе разрывы трахеобронхиального дерева регистрируют в 90 % всех случаев. Относительно чаще наблюдаются переломы V—IX ребер. При переломах нижних ребер часто повреждаются селезенка, почки, печень.

Переломы ребер распознают на основании резкой локальной боли, усиливающейся при дыхании, кашле или изменении положения тела. В ходе осторожной пальпации можно определить местное напряжение мышц, а также крепитацию сломанных фрагментов. При аускультации слышны шум трения плевры, ослабленное дыхание. Весьма достоверным симптомом является болезненность, определяемая в местах переломов ребер при нагрузке на грудь в переднезаднем направлении (при боковой локализации перелома) или при сдавлении груди в боковых направлениях (передняя и задняя локализация переломов). Объективная диагностика в наши дни не мыслится без рентгенографии грудной клетки для уточнения характера и локализации костных повреждений, а также накопления в плевральной полости воздуха, крови, экссудата. Рентгенография особенно важна для распознавания переломов ребер у лиц с развитой мускулатурой, избыточной массой тела. Однако следует помнить об ограниченности рентгенологических методов обнаружения переломов ребер. На рентгенограммах не видны переломы хрящевых отделов ребер и часто костные повреждения на своде грудной клетки (27—30%).

Все пострадавшие с изолированными переломами ребер нуждаются в госпитализации (опасность ателектаза легкого, пневмонии, плеврита). Эта рекомендация в первую очередь касается лиц пожилого возраста, а также при наличии симптомов нарушения кровообращения и дыхания. Важнейший момент лечения состоит в острой необходимости срочно ликвидировать боль и «болевой тормоз» дыхания. Для этого прибегают к местному обезболиванию переломов 1% раствором новокаина и, что еще эффективнее, местными анестетиками пролонгированного действия (тримекаин, лидокаин, бупивакаин), одной инъекции которых нередко достаточно для полного и окончательного обезболивания. Местному обезболиванию подлежат все точки резкой болезненности, если даже на рентгенограммах в этой зоне не обнаружены признаки перелома. При одновременных повреждениях нескольких ребер показана межреберная паравертебральная блокада в зоне, соответствующей поврежденным сегментам. Новокаин (0,5% раствор) вводят на 3-4 см кнаружи от позвоночника, направляя иглу первоначально на поверхность ребра, а затем на его нижний край. При блокаде даже многих межреберных нервов угнетения дыхания не наблюдается. Сдавливающие (иммобилизующие, «тугие») повязки, накладываемые на грудную клетку, уменьшают боль, особенно при переломах нижних ребер, принося субъективное улучшение. Однако такие повязки при длительном пребывании ограничивают дыхательные экскурсии грудной клетки, способствуют развитию ателектазов легких и пневмонии, затрудняют повторное физикальное исследование. Повязки из липкого пластыря вызывают мацерацию кожи или дерматит. В связи с этим любые сдавливающие повязки на грудь, включая применение эластичного бинта, допустимо применять на ограниченный срок до момента проведения обезболивания и в основном на догоспитальном этапе.