Травматология для всех

Диагностика закрытой травмы груди с повреждением внутренних органов непроста, а число ошибок в этой группе достигает 35-40 %. Поэтому от врача, впервые встречающегося с раненым или пострадавшим, имеющим повреждение груди, требуется повышенная внимательность и методическая последовательность, подчиненная следующей примерной схеме: быстрое выяснение механизма ранения или травмы (анамнез); оценка внешних клинических признаков (деформация груди, характер и частота дыхания, цианоз, явления застоя в легких и др.); проведение физикального исследования (эмфизема, болезненность при пальпации, изменения перкуторного тона, аускультативные находки); оценка результатов лабораторных исследований (содержание гемоглобина, число эритроцитов, гематокритное число, КОС, тромбоциты, основные данные коагулографии); оценка данных аппаратно-инструментального исследования (рентгенография, бронхоскопия, ультразвуковое исследование, ЭКГ и др.).

Особое значение приобретает первичный этап диагностики, проводимый на фоне тяжелых кардиопульмональных расстройств. Жизненно важную роль играют срочное выявление и немедленное устранение нарушений проходимости дыхательных путей, ликвидация травматического пневмо- или гемопневмоторакса, внутриплевральной компрессии, острой тампонады сердца. Все перечисленные осложнения представляют прямую опасность для жизни. В их основе лежит нарушение целости важнейших анатомических органов и структур — легких, трахеи, крупных бронхов, сосудов, пищевода, а также каркасности грудного скелета.

При крайне тяжелом состоянии пострадавшего диагностический процесс органически слит с мероприятиями экстренной помощи и осуществляется непосредственно по ходу реанимационного пособия. Например, клокочущий или стридорозный характер дыхания указывает на механическую непроходимость верхних дыхательных путей и требует немедленной аспирации мокроты, крови, слизи с помощью вакуумного отсасывателя. При напряженном клапанном пневмотораксе пункция плевры широкопросветной иглой и последующее ее дренирование пластмассовой трубкой являются главным диагностическим и реанимационным актом. При гемотораксе установка «нижнего» дренажа позволяет быстро уточнить объем и характер внутриплеврального кровоизлияния, реинфузировать излившуюся кровь и сделать обоснованный вывод о необходимости неотложного оперативного вмешательства. «Сосущая» рана грудной стенки (открытый пневмоторакс) в неотложном порядке нуждается в закрытии окклюзионной повязкой. Диагностическая пункция перикарда не только проясняет диагноз тампонады сердца, но и после удачной аспирации облегчает сократительную функцию миокарда. Эта мера может оказаться жизнеспасительной, когда срочную пункцию проводят в машине скорой помощи (специализированная бригада). В стационаре пункция перикарда позволяет выиграть время для полноценной подготовки к общей анестезии и операции.

Порядок лечебно-диагностических действий тесно зависит от характера повреждения. Расположение раны на проекции сердца или тяжелое повреждение передней грудной стенки, когда они сопряжены с критическими сердечно-легочными расстройствами, с большой достоверностью свидетельствуют о тампонаде сердца либо о его ушибе. Проникающий характер ранения плюс тяжелые нарушения гемодинамики (шок), как правило, указывают на развитие массивного гемоторакса. Прямая направленность сильного удара, приводящая к тяжелым дыхательным расстройствам, должна наводить врача на мысль о возникновении травматического разрыва крупного бронха или диафрагмы.

О ведущей роли преимущественно вентиляционных нарушений свидетельствуют цианоз покровов, набухание вен шеи и верхней части туловища, нарастающие одышка, подкожная и межмышечная эмфизема, деформация и патологическая подвижность грудной клетки, снижение глубины и продолжительность отдельного вдоха и выдоха, обилие разнокалиберных хрипов во всех отделах обоих легких. Вместе с тем отсутствие перечисленных признаков отнюдь не исключает существования глубоких расстройств газообмена, распознаваемых по данным газового состава артериальной крови (КОС) и результатам других углубленных исследований. Выключение из акта дыхания одной половины грудной клетки обычно связано с накоплением воздуха и крови в плевральной полости (на стороне повреждения). При ранениях трахеи в шейном отделе воздух поступает через рану синхронно с дыхательными циклами. В случае повреждения трахеи и главных бронхов в грудном отделе возникают кровохарканье или внутрилегочное кровотечение с нарастающей клинико-рентгенологической картиной эмфиземы средостения, ателектаза легкого. Разрыв пищевода ведет к менее выраженной эмфиземе средостения; его без особого труда диагностируют по выходу контрастирующего вещества за пределы органа и быстро нарастающей симптоматики острого медиастинита. Диагностика пневмоторакса основывается на уменьшении дыхательных экскурсий груди (на стороне повреждения), набухании шейных вен и наличии подкожной эмфиземы на фоне высокого (коробочного) перкуторного звука, смещения границ средостения, исчезновения дыхательных шумов.

Резко выраженные гемодинамические расстройства, сопутствующие ранениям и травмам груди, принято обозначать термином плевропульмональный шок. Шоковое состояние диагностируют по общему тяжелому состоянию раненого или пострадавшего, развитию резкой бледности и снижению температуры покровов, частому слабому пульсу, падению артериального давления. Главную патогенетическую роль в развитии плевропульмонального шока играют две причины — массивное внутреннее кровотечение либо первичное угнетение жизненно важной насосной функции сердца как следствие его прямого повреждения (ранение, ушиб). В диагностике шока нельзя удовлетворяться лишь одним симптомом — артериальной гипотензией; благодаря действию компенсаторных механизмов на уровне артериального давления временно может не отражаться утрата даже значительных объемов крови (до 25—30% ОЦК), В начальном периоде шока более информативны такие симптомы, как учащение пульса, одышка, бледность и снижение температуры кожи. К падению артериального давления при тяжелых повреждениях груди могут приводить не только кровопотеря и сопутствующая ей гиповолемия, но и глубокая гипоксия, ацидоз, которые приводят к сокращению венозного возврата крови к сердцу — неизбежных спутников пневмоторакса. Гиповолемию (кровопотеря) распознают по сниженному уровню ЦВД, уменьшению продукции мочи. В оценке величины кровопотери и адекватности инфузионной терапии, помимо общеклинических данных, важно ориентироваться на лабораторные тесты (содержание гемоглобина, гематокритное число, количество эритроцитов).

Для гемоторакса характерны те же физикальные признаки, за исключением симптома набухания шейных вен. На стороне повреждения определяется массивное притупление перкуторного тона.

Острая тампонада сердца характеризуется яркой картиной предельно тяжелых гемодинамических расстройств. Пульс малого частого характера быстро исчезает на периферических артериях и определяется лишь на крупных. Артериальное давление резко снижено или не определяется вовсе. ЦВД повышено, сердечные тоны глухие, ослабленные. Однако на этом фоне тяжелые (критические) расстройства дыхания, как правило, отсутствуют, если только ранение не приводит к возникновению массивного гемоторакса, способного замаскировать картину тампонады сердца. В диагностике ушиба сердца важную роль играет ЭКГ (нарушение сердечного ритма, процессов реполяризации), хотя ЭКГ-картина контузии сердца в целом отличается полиморфизмом. Повреждение аорты, ее ветвей можно заподозрить по разнице пульсации справа и слева на сонных артериях и сосудах верхних конечностей. При аускультации иногда слышен шум над местом повреждения аорты. Окончательное подтверждение диагноза возможно в ходе серийной ангиографии.

Важное значение принадлежит оценке кровообращения и дыхания в динамике. Всякое улучшение, ухудшение или отсутствие динамических изменений приобретает смысл диагностического критерия и влияет на формирование показаний к неотложному вмешательству.

Рентгенологические методы исследования при повреждениях груди весьма информативны, и поэтому им принадлежит исключительное место в диагностическом процессе. К рентгенографии приступают сразу по окончании наиболее срочных мер неотложной помощи. По возможности больного следует посадить или, по крайней мере, придать верхней половине туловища возвышенное положение. Ценность первой рентгенограммы состоит не только в обнаружении патологических изменений; в последующем первичная рентгенограмма является основой для сравнения вновь возникающих рентгенологических изменений. В ходе изучения рентгенограммы последовательно оценивают целость костных структур; наличие инородных тел, воздуха и жидкости в обеих плевральных полостях; контуры средостения и диафрагмы; характер легочного рисунка и наличие контузионных очагов в легких. Расширение тени средостения — основание для подозрения на повреждение пищевода и разрыв аорты, других крупных сосудов груди. Это подозрение следует подтвердить или отвергнуть в ходе повторной рентгенографии, осуществляемой через короткий промежуток времени. При неизменяющейся картине расширения средостения прибегают к контрастным методам рентгенологического исследования (водорастворимое контрастирующее вещество внутрь, аортография). Диффузные очаговые затемнения над легочными полями подтверждают диагноз ушиба легких. Разрыв диафрагмы распознают по высокому стоянию ее контура, негомогенному затемнению с округлыми участками просветления на фоне гемоторакса. Пролабирование в плевральную полость внутренних органов живота иногда принимают ошибочно за высокое стояние желудка с наличием газового пузыря в его просвете. В неясных случаях постановке диагноза травматического разрыва диафрагмы способствуют рентгеноконтрастное исследование желудка, толстой кишки, а также наложение пневмоперитонеума. Рентгенологически отличить высокое стояние диафрагмы от скопления крови в плевральной полости удается с помощью бокового снимка груди. Встречающийся разрыв правого купола диафрагмы могут диагностировать по высокому стоянию и смещению вверх нижнего края печени. Все врачи дежурной бригады обязаны грамотно и без труда интерпретировать встречающиеся рентгенологические находки.