Травматология для всех

Первая помощь, оказываемая на месте происшествия, ограничивается простыми приемами, включающими рациональную укладку пострадавшего на носилки (положение полусидя), освобождение шеи от сдавления воротом, груди — от тесной одежды и наложение асептической повязки при наличии открытых повреждений (ранений). Проникающие дефекты грудной стенки, пропускающие воздух, до наложения окклюзионной повязки должны срочно на время закрываться рукой (в стерильной перчатке) или плотно прижатой стерильной марлевой салфеткой. Далее приступают к наложению окклюзионной повязки одного из трех типов: на поврежденный участок грудной стенки после туалета поля и наложения густого слоя вазелина (любой бактерицидной мази) накладывают широкий кусок стерильной медицинской клеенки; прижимают внутреннюю (стерильную) поверхность прорезиненной оболочки стандартного перевязочного пакета и накладывают на грудь повязку типа Дезо; накладывают простую ватно-марлевую повязку, дополненную клеенкой. Все виды временных окклюзионных повязок должны иметь достаточные размеры (выступать за края раны не менее чем на 10 см), а при больших дефектах грудной стенки вначале над раной следует наклеить марлю в один слой, чтобы исключить «проваливание» повязки в плевральную полость.

Коматозное состояние пострадавшего часто сопровождается нарушением проходимости дыхательных путей, когда в неотложном порядке требуется аспирационная санация ротоглотки и трахеобронхиального дерева. Критическая степень острой дыхательной недостаточности (ОДН) — императивное показание для срочной интубации трахеи для полноценной санации дыхательных путей и перевода на режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Однако при травмах груди во избежание возникновения напряженного пневмоторакса обязательно предварительное дренирование плевральной полости на стороне повреждения (пункция одной-двумя иглами, трубчатый дренаж). При закрытой травме груди с выраженными парадоксальными движениями грудной стенки рекомендуется на время осторожно прижать обеими руками флотирующий сегмент либо уложить пострадавшего на бок на сторону повреждения и тем самым уменьшить амплитуду парадоксальных движений. Для активного предупреждения респираторного дистресс-синдрома (РДС) показано в ранние сроки проведение искусственной вентиляции в режиме ПДКВ (положительное давление в конце выдоха).

Особо срочных действий требует ликвидация напряженного пневмоторакса, который как можно раньше следует перевести в открытый; иначе быстро развиваются критические кардиопульмональные расстройства с опасностью сердечной остановки. С этой целью производят пункцию плевральной полости на стороне повреждения во втором межреберье по средне-ключичной линии, используя одну или две короткие иглы с широким просветом (игла Дюфо).

В случае остановки сердечной деятельности необходимо без промедления приступить к закрытому массажу сердца. При множественных переломах ребер массаж сердца следует проводить с максимальной осторожностью, чтобы не допустить дополнительного повреждения органов грудной полости. В ранние сроки начинают оксигенотерапию, которая в зависимости от обстановки проводится различными методами: через маску наркозного аппарата, катетер или дополнительную магистраль дыхательного меха. В случае развития плевропульмональногс шока с первых этапов помощи необходимо начинать внутривенную инфузию плазмозамещающих растворов (полиглюкин, кристаллоиды, плазма). В стационаре после завершения соответствующих проб без промедления следует приступать к гемотрансфузии. Аутокровь, эвакуируемую из плевральных полостей, непременно собирают в стерильный сосуд, фильтруют (через 8 слоев марли) и возвращают в русло циркуляции струйным путем (реинфузия). В случае гемо- или гемопневмоторакса к дренированию плевральной полости приступают тотчас после получения данных рентгенологического исследования.

О степени ОДН в лечебном учреждении легче всего судить по данным экспресс-лабораторного контроля за газовым составом артериальной крови. Большинство поступающих имеют критическую степень снижения Рао₂ (менее 60-55 мм рт. ст.), что чаще всего предопределяет необходимость интубации, ИВЛ (с предварительным дренированием плевральной полости). Это — оптимальный способ восстановления адекватного газообмена и проходимости дыхательных путей на всех уровнях.

Обезболивание всех переломов грудной клетки должно полностью ликвидировать «болевой тормоз» дыхания, способствовать восстановлению адекватного газообмена. На догоспитальном этапе внутривенно вводят седуксен, а при отсутствии внутрибрюшных повреждений и других противопоказаний возможно применение небольших доз кетамина (кеталара, калипсола, велонаркона). В последующем для целей обезболивания прибегают к местным и межреберным блокадам переломов ребер, других костей грудного скелета с применением местных анестетиков. В эпидуральное пространство возможно введение тонкого пластмассового катетера для проведения продленной аналгезии.

По данным лечебных учреждений, работающих в режиме центров для оказания помощи при тяжелых травмах, в обезболивании нуждаются 65 % поступающих с повреждением груди, в неотложном дренировании плевральной полости — 40%, интубации ИВЛ — до 70%; внутрилегочное кровотечение на почве разрыва паренхимы легкого и попадания крови в терминальные отделы бронхиального дерева регистрируют в 10% случаев.

Раздел о неотложной помощи при ранениях и травмах груди логично завершать формулированием показаний для экстренной торакотомии, абсолютно необходимой для спасения пострадавших, остро нуждающихся в неотложном вмешательстве. В таких ситуациях только срочная операция может спасти жизнь пострадавшему, поскольку без нее любые меры окажутся неэффективными. Следует заметить, что сформулированные ниже показания сложились под влиянием совместного опыта, накопленного в торакальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии. В целом их можно признать общепринятыми, хотя отдельные пункты продолжают активно обсуждаться на страницах специальной литературы. Типичную торакотомию проводят в четвертом-пятом межреберье переднебоковым доступом по следующим неотложным показаниям;

- тампонада сердца при проникающем ранении или закрытой его травме;

- разрыв пищевода и повреждения крупного сосуда средостения, подтвержденные рентгенологически;

- острая сердечная недостаточность, вызванная закрытой травмой сердца с повреждением его перегородок и клапанов (в специальных отделениях и клиниках с подключением аппарата ЭКК);

– большой гемоторакс (одномоментная эвакуация 1,5 л крови и более) на фоне шока и продолжающегося кровотечения;

- интенсивное внутриплевральное (внутрилегочное) кровотечение, продолжающееся в неубывающем темпе с выделением крови через дренаж в количестве 200?250 мл/ч и более;

- открытый пневмоторакс на почве обширного дефекта грудной стенки и загрязнения плевральной полости, внутреннее кровотечение;

- массивное поступление воздуха в плевральную полость, нарастающая эмфизема и неэффективность дренирования обычными методами (разрыв крупного бронха, трахеи);

- разрывы диафрагмы с пролабированием внутренних органов живота в полость плевры.