Профилактическое применение антибиотиков
В настоящее время более половины антибиотиков, вводимых больным в лечебных учреждениях всех стран мира, применяют с профилактической целью. Профилактическое применение антибиотиков (ППА) достоверно снижает частоту послеоперационных гнойных осложнений и соответственно сокращает уровень летальности. Вместе с тем нельзя не признать чрезмерно широких показаний, сформировавшихся для ППА. При этом современный хирург руководствуется преимущественно боязнью через отказ от антибиотиков получить высокий процент гнойно-инфекционных осложнений. Такой подход в принципе необоснован, так как очень широкое профилактическое применение антибиотиков ведет к возрастающей опасности токсико-аллергических реакций, быстрой селекции антибиотикорезистентных штаммов, преобладающему распространению золотистого стафилококка и грамотрицательных микробов, приобретению условно-патогенными штаммами из состава первичного микробного загрязнения отчетливых патогенных свойств. Следует иметь в виду и другие отрицательные последствия ППА: высокая стоимость современных препаратов, невольное снижение требований к другим мерам предупреждения инфекции.
Прочитать остальную часть записи »
Принципы лечения свежих ран
Рациональное лечение раны является главным и абсолютно приоритетным звеном в системе активного предупреждения гнойной хирургической инфекции. Любое открытое повреждение подлежит перевязке по возможности в максимально короткий срок. Ранняя асептическая повязка, защищая рану от микробного загрязнения, в итоге оказывается более эффективной в предупреждении инфекции, чем введение самых современных высокоактивных антибиотиков. Еще более надежно одновременное применение на догоспитальном этапе обоих этих приемов ‒ и перевязки, и введения антибиотиков. В условиях стационарного лечения решающая роль в эффективном предупреждении гнойной инфекции принадлежит первичной хирургической обработке (ПХО) раны. Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) ‒ эта ответственная операция, которая должна выполняться квалифицированно, в максимально ранний срок и при строгом соблюдении принципов выработанных всем ходом развития хирургии. Следует полностью отдавать отчет в том, что отсроченная, поздняя хирургическая обработка являются понятиями чисто организационными, предложенными для условий массового лечения раненых на войне. В мирное время раны всегда подлежат хирургической обработке в неотложном порядке.
Прочитать остальную часть записи »
Клинические формы и принципы лечения гнойной раневой инфекции
Различают следующие клинические формы гнойной хирургической инфекции: инфекция самой раны, абсцесс раневого канала, гнойный затек, околораневая флегмона, гнойные свищи и тромбофлебиты. Такое классификационное разделение достаточно условно, а дифференциальные критерии в клинической практике стерты. Гнойная инфекция самой раны ‒ это локализованная или начальная форма развития инфекционного процесса.
В таких случаях гнойное воспаление не выходит за пределы местного очага. Когда определенный отдел гноящейся раны, в котором содержится гематома, инородное тело, оказывается изолированным при помощи пиогенной оболочки, принято говорить об абсцессе раневого канала. При возникающих затруднениях для наружного оттока гнойного экссудата из раны он накапливается в раневой полости, распространяется по рыхлой клетчатке вокруг сосудисто-нервных пучков по тканевым щелям, т. е. в местах, где встречает наименьшее сопротивление и приводит к образованию гнойного затека. Проще говоря, гнойный затек ‒ пассивный процесс распространения гноя, не находящего выхода наружу. Относительно часто затек возникает при повреждениях конечностей, когда гнойно-воспалительный экссудат распространяется по направлению книзу из вышерасположенных отделов. В отличие от затека, околораневая флегмона приобретает черты активного гнойно-воспалительного процесса, распространяющегося на неповрежденную клетчатку и мышечные массивы вблизи первичного очага. Диффузное гнойное пропитывание вызывает проникновение пассированных, т. е. высоковирулентных, микробных штаммов в окружающие ткани по тканевым щелям. Свищевой канал образуется в тех случаях, когда в глубине раны остаются костные осколки или инородные тела, а раневая полость закрылась грануляциями. Стенки свища, выстланные грануляционной тканью, соединяют гнойный очаг в глубине раны с внешней средой или полым органом.
Диагностика гнойной раневой инфекции
Нагноение раны диагностируют на основании местных и общих признаков. Местно острое гнойное воспаление проявляется в виде гиперемии и отека тканей, повышения температуры, нарушения функции пораженного сегмента конечности. Интенсивность местных воспалительных симптомов зависит от ряда условий, в том числе от реактивности организма. Выделяют нормо- , гипо- и гиперергический типы воспаления. Хорошо известны клинические признаки общей реакции организма в ответ на развитие гнойной инфекции: общее недомогание, головная боль, периодически возникающие ознобы, повышение температуры тела, учащение пульса, характерные изменения морфологического и биохимического состава крови. В тяжелых случаях нарушается функция печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, затемняется сознание, возникают нарушения свертываемости крови по типу синдрома ДВС. На выраженность общей реакции организма в значительной степени влияют характер первичного очага гнойной инфекции, т. е. количество и свойства вырабатываемого микроорганизмами токсина (вирулентность патогенных штаммов), условия для поступления токсина или микробных клеток в русло циркуляции, а также состояние резистентности организма. Прочитать остальную часть записи »
Гнойное воспаление и процессы заживления раны
Гнойное воспаление выполняет важнейшую роль биологической защиты организма, так как оно направлено на лизис и освобождение от нежизнеспособных тканей, микробных тел непосредственно из очага повреждения. Поэтому его называют еще первым этапом регенерации, который, в свою очередь, проходит 3 основные стадии: 1) лизис омертвевшей ткани; 2) развитие грануляций; 3) формирование рубца. В гноящейся ране эти процессы протекают параллельно. Кроме того, в течении раневого процесса принято различать фазы гидратации и дегидратации. Для фазы гидратации характерны «классические» признаки воспаления, представляющие нормальную реакцию тканей на повреждение. В фазе гидратации наблюдаются расширение периферических сосудов, повышение проницаемости их стенок, замедление кровотока, возникновение конгломератов из склеивающихся эритроцитов. Прочитать остальную часть записи »
Гнойная раневая инфекция. Этиология и патогенез гнойной раневой инфекции.
Актуальность проблемы гнойной инфекции в хирургии повреждений очень велика. Гнойно-инфекционные осложнения являются главной причиной смерти в позднем посттравматическом периоде (75 %). При ее возникновении во многом нивелируются успехи современной реаниматологии и сводятся на нет многодневные усилия по спасению пострадавших и на догоспитальном этапе, и в операционных специализированных центров. Можно утверждать, что гнойно-септическая инфекция ‒ это тот камень преткновения, на который натолкнулся в наши дни прогресс в деле дальнейшего улучшения лечения тяжелых и сочетанных повреждений. Повышенная частота гнойной инфекции при тяжелых травмах связана с глубоким угнетением защитных сил организма (кровопотеря, шок); с частыми случаями аспирации и регургитации кислого содержимого желудка (пневмония, бронхопневмония, плеврит, эмпиема плевры); с использованием инвазивных методов контроля и лечения («постоянные» катетеры, ангиосепсис), а также сопутствующей патологией. Нельзя не учитывать возрастающую актуальность гнойной инфекции в хирургии вообще. За последние годы нагноение чистых операционных ран встречается в 5%, условно-чистых ‒ в 10% загрязненных ‒ в 20%, при массивном инфицировании в зоне операции ‒ 30% [Вандяев Г. К., 1985].
К условно-чистым относятся операции, связанные со вскрытием просвета дыхательных путей, полых органов ЖКТ, а также при отсутствии признаков воспаления в зоне вмешательства и других областях.
ДВС синдром
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС, Disseminated intravascular coagulation, DIC — англ.) относится к тяжелым нарушениям системы гемостаза.
Причины ДВС-синдрома.
Расстройства в системе гемостаза после тяжелых, сочетанных травм и гнойно-септических осложнений, как правило, возникают в нескольких звеньях. В целом систему гемостаза представляют «стенка сосуда ‒ кровоток ‒ тромбоциты ‒ плазменные факторы свертывания». Непосредственными причинами коагулопатических кровотечений в остром периоде тяжелых ранений и травм выступают: массивные переливания консервированной крови (2,5 л/ч или 5 л/сут и более), инфузия больших объемов полиглюкина, реополиглюкина (свыше 1,5‒2 мл/кг), введение ряда лекарственных средств, например больших доз пенициллина. Резкая активация фибринолиза как причина патологической кровоточивости может возникать под влиянием обширных повреждений, электроожогов, операций на легких и предстательной железе, тяжелых травматолого-ортопедических операций.
Прочитать остальную часть записи »