Разрыв вращающей манжеты плеча
Определение понятия «вращающая манжета плечевого сустава».
Большинство патологических состояний плечевого сустава связано с поражением вращающей манжеты плеча — комплекса мышечно-сухожильно-капсульных структур, функционирующих как единое целое и обеспечивающих стабильность и нормальную функцию плечевого сустава. В ее состав входят сухожилия коротких ротаторов плеча — подлопаточной, надостной, подостной, малой круглой мышц, внутрисуставная часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, связанные между собой и с капсулой сустава фиброзными перемычками.
Разрыв вращающей манжеты плеча характеризуется следующими особенностями:
1) Внезапное начало (связь с травмой)
2) Прогрессирующая боль в плече, слабость и потеря активных движений
3) Боль в плече беспокоит в ночное время и может иррадиировать в область прикрепления дельтовидной мышцы на плече
Пассивные движения первоначально остаются в полном объеме, в дальнейшем развивается контрактура сустава.
Клиническая симптоматика:
1) симптом недоуменного пожимания плечом (симптом Леклерка — невольное приподнятие надплечья кверху)
2) тест борозды
3) локальная гипотрофия надостной мышцы
Классификация разрывов манжеты ротаторов.
Травматический или дегенеративный
Частичный:
-Внутрисуставной, нижний (со стороны сустава)
-Внесуставной, верхний (со стороны сумки)
Полный (на всю толщу):
-Минимальный (<1 смплощади)
-Умеренный (2-3 см)
-Массивный (>3 см)
Способами объективной диагностики разрыва вращающей манжеты плеча можно считать артрографию (при разрывах манжеты наблюдается распространение контрастного вещества, введенного в субакромиальное пространство в полость сустава), ультразвуковую сонографию и магнитно-резонансную томографию плечевого сустава.
Рентгенологическими признаками застарелого разрыва вращающей манжеты плеча являются:
1) Субакромиальный склероз акромиального отростка
2) Верхний подвывих головки плечевой кости
Лечение разрывов манжеты ротаторов.
Лечение следует начинать с консервативных мероприятий (как при импинджмент-синдроме) и использовании отводящей шины в течение 2-3 недель.
Для планирования оперативного вмешательства исключительно важное значение имеет проведение дифференциальной диагностики между различными типами разрывов вращающей манжеты.
При частичных или полных разрывах до 1 см больным показана:
1) субакромиальная декомпрессия
2) артроскопическая резекция поврежденных волокон
Полные разрывы вращающей манжеты не совместимы с нормальной функцией плечевого сустава. При них показаны хирургические вмешательства:
1) Шов манжеты
2) Пластика манжеты
Техника операции:
Вначале выполняется субакромиальная декомпрессия по описанной выше методике (см. импиджмент-синдром плечевого сустава). После чего оценивается целостность вращающей манжеты плеча (как правило, разрывы локализуются в месте прикрепления надостной мышцы к большому бугорку плечевой кости, центральный конец сухожилия при этом смещается под акромиально-ключичный сустав). Большинство разрывов имеет как поперечный, так и продольный компоненты. Задачей хирургического вмешательства является восстановление анатомической целостности и длины (тонуса) сухожилия. Необходимо учитывать, что при протяженности разрыва более 3 см, как правило, повреждено и сухожилие подостной мышцы. Далее выполняется мобилизация проксимального конца поврежденных сухожилий, в ходе которой необходимо избегать продолжения разреза ниже малой круглой мышцы, чтобы не повредить ветви подмышечного нерва в месте выхода их через foramen quadrilaterum, а также надлопаточного нерва в зоне inzisura scapule.
После выделения и прошивания проксимальных концов, поврежденных сухожилий остеотомом создается костная створка на большом бугорке плечевой кости и шилом или с помощью дрели формируются каналы для чрескостного проведения нитей, которые потом с натяжением завязываются попарно и между собой.
3) Гемиартропластика (эндопротезирование)
Реабилитация.
Иммобилизация на отводящей шине в течение 3-6 недель (в зависимости от протяженности разрыва) с последующим подключением изометрических сокращений мышц плечевого пояса, пассивных движений в суставе, ЛФК, электромиостимуляции.
Способы пластического замещения поврежденного сухожилия надостной мышцы при обширных дефектах вращающей манжеты плеча (5 см и более):
1) с помощью сухожильной части подлопаточной мышцы
2) с помощью дельтовидной мышцы (транспозиция акромиона)
3) в тех случаях, когда не удается восстановить целостность сухожилий даже в положении отведения руки, хирургическое вмешательство сводится к декомпрессии и хирургической обработке повреждения манжеты, выполняемых с целью снижения интенсивности болевого синдрома.
Артропатия плечевого сустава - как осложнение обширных застарелых разрывов вращающей манжеты плеча.
Терминальная стадия застарелого обширного разрыва вращающей манжеты плеча сопровождается развитием патологического состояния — артропатии плеча. Потеря тонуса надостной мышцы приводит к формированию стойкого верхнего подвывиха головки плеча, давлению последней на суставной хрящ впадины лопатки, не приспособленный к такого рода нагрузкам и развитию дегенеративных изменений в плечевом суставе.
Хирургическое лечение данного состояния заключается в гемиартропластике (эндопротезировании) плечевого сустава.
Эта статья должна быть «настольной» для врачей амбулаторно-поликлинической сети.
спасибо огромное! наконец-то нормальная информация от и до. распечатаю и отнесу травматологам нашей поликлиники. А то такого понарассказывали… пусть им стыдно будет