Гемоторакс
Гемоторакс, или кровоизлияние в одну либо обе плевральные полости, является одним из самых частых осложнений, сопутствующих открытым и закрытым повреждениям груди. Гемоторакс встречается при закрытых травмах груди в 72%, а при проникающих ранениях в 78%; летальность равна соответственно 50% и 5%. Цифры летальности, когда они высоки, отражают тяжесть сочетанных повреждений груди. Массивный гемоторакс на почве проникающих ранений — наиболее частый повод для неотложной торакотомии. Источником внутриплеврального кровотечения нередко являются повреждения крупных сосудов, сердца, а при закрытых травмах — разрывы легкого, склонные к спонтанному закрытию. Кровоизлияние в объеме до 300 мл трудно диагностировать в ходе первичного обследования больного, в том числе и тогда, когда прибегают к рентгенографии. По объему крови, изливающейся в плевральную полость, различают малый, средний, большой и тотальный гемоторакс. Им соответствуют следующие уровни жидкости, регистрируемые при рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного: малый гемоторакс — заполнение кровью реберно-диафрагмального синуса, средний гемоторакс — уровень крови до угла лопатки; большой гемоторакс — до середины лопатки, тотальный гемоторакс — до уровня ключицы. Гемоторакс в объеме 30% ОЦК и больше сопровождается клиническими симптомами гиповолемического шока, который регистрируется у каждого 4-го пострадавшего, поступающего с повреждением груди и внутриплевральным кровотечением.
Малый гемоторакс.
Большой гемоторакс.
Физикально над зоной скопления крови определяются притупление перкуторного тона и резкое ослабление дыхания. При большом гемотораксе средостение смещено в здоровую сторону. Физикальная диагностика малого гемоторакса затруднена и требует высокой внимательности. Необходимо учитывать, что при горизонтальном положении больного кровь, излившаяся в свободную плевральную полость в объеме до 1 л, дает лишь небольшое затемнение на рентгенограммах. Поэтому следует всячески стремиться к тому, чтобы рентгенографию выполнять при вертикальной позиции грудной клетки. Не выявленный при первичном обследовании гемоторакс в последующем становится причиной затягивающейся внутриплевральной экссудации. Для экстренного распознавания внутриплеврального кровотечения прибегают к пункции плевральной полости. Аспирируемую кровь необходимо собрать в стерильный сосуд с гепарином (натрия цитратом), профильтровать и без задержки реинфузировать.
Лечение гемоторакса всегда носит неотложный характер и сводится к быстрому восполнению кровопотери и ликвидации шока. Сначала следует установить систему и приступить к инфузионно-трансфузионной терапии, а затем провести пункцию или дренирование плевральной полости. Первые порции аспирированной крови каждый раз следует забирать на лабораторные исследования и для проведения пробы Рувилуа-Грегуара (свертывание или отсутствие свертывания крови на белой поверхности фарфоровой тарелочки). Острая необходимость ранней и максимально полной эвакуации крови из плевральной полости преследует важные цели: предупреждать образование свернувшегося гемоторакса, либо фиброторакса и развитие эмпиемы плевры; способствовать раннему расправлению легкого, склеиванию его ран, дефектов висцеральной плевры и, следовательно, остановке кровотечения; при продолжающемся кровотечении обеспечить измерение количества крови, выделяющейся по дренажу за определенный срок. Целесообразность удаления крови из плевральной полости совсем недавно подвергалась сомнению на том основании, что изливающаяся кровь якобы обладает тампонирующими свойствами и способствует остановке кровотечения. В настоящее время доказаны бесспорные преимущества раннего дренирования плевральной полости, позволившего снизить летальность, но при этом констатируют заметное возрастание частоты эмпием плевры. Отсюда логически вытекает вывод ? прибегать к дренированию полости плевры трубкой не всегда. Во многих случаях для эвакуации крови достаточна 1- или 2-кратная аспирационная пункция. К дренированию плевральной полости с помощью пластиковой трубки прибегают по следующим основным показаниям: большой гемоторакс (аспирация свыше 500 мл крови); повторное значительное накопление крови после ее одномоментной эвакуации; одновременное поступление в плевральную полость воздуха и крови (пневмогемоторакс); необходимость неотложного вмешательства по поводу повреждения других областей (для проведения ИВЛ). Когда же с момента ранения проходит срок свыше 1-2 ч, а по клинико-рентгенологическим данным можно с достаточной достоверностью говорить об остановившемся кровотечении, следует ограничиться пункцией плевральной полости для аспирации крови. Небольшое количество остающейся крови способно к самостоятельной резорбции. При свернувшемся гемотораксе утвердилась тактика его активного консервативного лечения на протяжении около 1 месяца с обязательным внутриплевральным введением современных фибринолитических препаратов (стрептаза, стрептокиназа, террилитин). При безуспешности консервативной терапии на протяжении указанного срока предпринимают торакотомию. В настоящее время торакальными хирургами сформулированы показания для неотложного оперативного вмешательства по поводу внутриплеврального кровотечения: продолжающееся кровотечение со скоростью 200 мл/ч на протяжении 3-4 ч наблюдения; повторное истечение через дренаж 500 мл крови и более в ближайшие 6-8 ч (после однократного возмещения кровопотери); левосторонний гемоторакс на фоне расширения тени сердца и средостения (подозрение на ранение сердца, крупных сосудов).
Для неотложной торакотомии избирают переднебоковой доступ в пятом межреберье, если ход раневого канала или иные обстоятельства не потребуют его изменения. Сразу после вскрытия плевральной полости хирург приступает к эвакуации крови в стерильный сосуд, выявляет источник кровотечения, срочно проводит гемостаз. Далее по ходу операции целесообразно сделать короткую паузу для ликвидации наиболее острых гемодинамических расстройств (реинфузия крови, гемотрансфузия, переливание плазмозаменителей). При повреждении межреберной артерии — нередкого источника внутриплевральной геморрагии — гемостаз выполняют путем прошивания и перевязки (не коагуляции!) обоих ее концов. Разрывы легочной паренхимы небольших и средних размеров ушивают 8- или П-образными швами с обязательным наложением 2-го ряда 8-образных швов на висцеральную плевру. При очень больших разрывах и повреждениях паренхимы, сопровождающихся нарушением кровообращения поврежденных участков, приходится прибегать к атипичной резекции или лобэктомии. При полном разрушении легкого или повреждении элементов его корня, не поддающемся оперативной коррекции, приходится вынужденно выполнять пневмонэктомию.