Переломы шейки бедра и классификация Гардена
Лечение
Как уже говорилось, сращение перелома шейки бедра возможно только по типу первичного сращения кости — при правильном положении отломков и прочной их фиксации.
Поэтому так важно произвести отличную репозицию, правильно оценить характер перелома и добиться стабильной фиксации.
Критерии репозиции переломов шейки бедра никогда строго не определялись. Недостаточно полагаться просто на впечатление плохой, отличной или удовлетворительной репозиции.
В самом деле, бесчисленные примеры «удовлетворительной» репозиции показывают, что адекватная репозиция не достигается. Почти сферическая форма головки бедра может быть фактором, вводящим в заблуждение при оценке репозиции, если принимается во внимание только контур ее кортикального слоя. Правильная интерпретация положения головки по отношению к шейке бедра может быть получена изучением опорных трабекул в обоих фрагментах. Во фронтальной проекции медиальные трабекулы должны лежать приблизительно под углом в 160o к медиальному кортикальному слою диафиза бедра. В аксиальной проекции медиальные и латеральные трабекулы должны сходиться по прямой линии оси шейки бедра.
Из репозиции должны быть исключены такие моменты как грубая тракция, резкие рычаговые приемы, так как они могут привести к разрыву заднего связочного крепления, разрушению кортикального слоя шейки бедра, что ухудшает стабильность перелома.
В I стадии перелома вопрос о репозиции не возникает, хотя наличие крайней вальгусной позиции (более 20о) может вызывать опасение развития в дальнейшем асептического некроза.
Во II стадии перелома не требуется. Должно доминировать мягкое обращение с переломом для того, чтобы избежать смещения.
При III типе перелома репозиция, как правило, довольно легка и стабильна, так как гарантируется сохранением заднего связочного крепления фрагментов, которое Smith (1953) сравнил с переплетом книги. Представляется важным выполнить репозицию в наиболее удобный момент до того, как этот «переплет» будет утрачен. Репозиция должна быть выполнена с крайней мягкостью и осторожностью, так как грубая сила может усугубить уже имеющиеся повреждения; перелом на операционном столе из III стадии перейдет в IV стадию.
В IV стадии, когда наступает полное разобщение отломков, утрачивается связочное крепление между фрагментами, многие из этих переломов не поддаются даже наиболее решительным попыткам как закрытой, так и открытой репозиции. Тщательная предоперационная оценка этих повреждений целесообразна в каждом случае. Небрежное рентгенологическое исследование недопустимо. Качественные рентгеновские снимки до и во время операции не только возможны, но и обязательны, а без них приходится сталкиваться с множеством ненужных проблем. Хороший рентгеновский снимок перед репозицией часто показывает, что этот перелом сопровождается раздавливанием тонкой задней стенки шейки бедра и раздроблением нижнего кортикального слоя, что означает, как трудна может быть репозиция. Применение ЭОП’а, конечно облегчает работу хирурга. Немногие хирурги могут честно претендовать на восстановление нормальной анатомии при этих повреждениях. Это подкрепляется таким откровенным признанием Clevelann и Fielding, которые в описании лечения 335 переломов шейки бедра сообщают, что «безупречная репозиция фрагментов никогда не удавалась». IV стадия переломов — камень преткновения субкапитальных повреждений. При этих переломах трудно достигнуть закрытым методом и отличной репозиции, и надежной стабильности. Этого можно достигнуть путем открытой репозиции, применением телескопируемой, компрессирующей конструкции, перекрытием дефекта трансплантатом (лучше на питающей ножке). Но даже если достигнуты хорошая репозиция и стабильность, достигнуто сращение перелома, в дальнейшем часто наступает асептический некроз головки.
Осложнения при различных типах переломов по данным различных авторов распределяются следующим образом:
I тип — сращение наступало практически у всех больных; асептический некроз наступал в 7-15% случаев.
II тип — сращение наступало также у большинства больных; асептический некроз развивался в 7-16% случаев.
III тип — несращение было в 20-26% случаев (по Гардену — в 7%); асептический некроз — 16-21% случаев.
IV тип — несращение наблюдалось в 30-35% случаев (по Гардену — в 43%); асептический некроз — 28-36% случаев.
Частота развития осложнений зависела не только от типа перелома, но и от возраста, веса больных. Несращение наступало чаще у больных старше 65 лет. Сегментарный коллапс был более выражен у женщин с ожирением. Результаты оперативного лечения были значительно хуже у больных с выраженным остеопорозом.
Выбор метода лечения
I тип перелома. Так как при консервативном методе лечения примерно в 12% случаев наступает смещение, методом выбора является остеосинтез. При фиксации таких переломов достигается 96% хороших и отличных результатов.
II тип переломов. Показан остеосинтез.
III и IV типы переломов. В настоящее время такие переломы у пожилых и старых людей считают показанием к эндопротезированию. Возраст оценивают по-разному: от 60 до 70 лет. Подход должен быть индивидуальным. Ориентироваться следует на физическое и психическое состояние больного, оценивать сопутствующую патологию. У старых людей показано, как правило, однополюсное эндопротезирование, если нет выраженных изменений со стороны вертлужной впадины. У лиц более молодых при III типе перелома показан остеосинтез. При IV типе перелома — остеосинтез телескопируемой конструкцией с перекрытием дефекта шейки бедра трансплантатом на питающей ножке, тотальное эндопротезирование.
Конкретные методы оперативного лечения будут рассмотрены в отдельной статье.