Календарь

Август 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Фев    
 12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031  

Revolver Maps

Получай новые статьи

Получай новые статьи на почту:

Переломы шейки бедра и классификация Гардена

У больных с субкапитальными (имеются в виду и трансцервикальные переломы) выявляется небольшое укорочение и наружная ротация конечности. В течение нескольких часов или дней укорочение и ротация могут усиливаться. Прочная связка Weibrecht’а в заднем отделе синовиальной мембраны (capsula reflexa) вряд ли  может быть разорвана при этих повреждениях, но на анатомических препаратах эта структура легко отделяется от задней поверхности шейки бедра. Опрокидывание головки бедра (внутренняя ротация и абдукция), которая встречается при свежих повреждениях, наводит на мысль, что головка бедра вначале удерживается задним креплением к шейке бедра посредством этой связки. Эта связка вначале препятствует тенденции конечности к наружной ротации, но постепенно отделяясь от задней поверхности шейки бедра, позволяет наступить этой деформации. В то же самое время концентрация значительного давления на точке опоры наружно-ротирующих сил задней стороны линии перелома выламывает осколок или раздавливает тонкий кортикальный слой шейки бедра. Открытая репозиция таких переломов показывает, как плотно сдавлены фрагменты окружающими мягкими тканями, и сомнительно наступление полной наружной ротации дистального фрагмента до тез пор, пока не наступит хотя бы небольшое разрушение заднего кортикального слоя. Когда наступает такое разобщение отломков, головка бедра освобождается от влияния дистального фрагмента и возвращается в более нормальное положение в вертлужной впадине. Тогда ее медиальные трабекулы ложатся на одной прямой с их продолжением в костях таза.

На описании этого механизма повреждения и основывается классификация Гардена.

Классификации

Вначале переломы шейки бедра были разделены на интракапсулярные и экстракапсулярные (Astley Cooper, 1983). Позднее  они стали подразделяться на субкапитальные, трансцервикальные и базальные (в настоящее время в понятие субкапитальных переломов многие хирурги включают и трансцервикальные, т.е. все внутрисуставные; базальные относят к внесуставным). Субкапитальный тип переломов был в дальнейшем подразделен на абдукционные, или «вколоченные», и аддукционные, или варусные переломы. Но со времен классического описания Linton’а истинной природы этих переломов указанный метод подразделения был постепенно отброшен в известной классификации Pauwels’а (1935), основанной на величине наклона линии перелома, как это показывает передне-задняя рентгенография. Тем не менее, наклон этой линии отличается примечательным постоянством, и только в редких случаях обнаруживается подлинное изменение наклона этой линии. Субкапитальные переломы обнаруживают тенденцию следовать единому, основному положению, а их изменчивое рентгенологическое проявление обусловлено большей частью степенью смещения отломков. Это может иногда проявляться, например, в том, как нелеченый перелом I типа по Pauwels будет переходить во II или III тип, так как наружная ротация дистального фрагмента относительно проксимального усиливается от раздробления или сплющивания задней поверхности шейки.

Существуют, конечно, и другие классификации (включая АО), но не вижу смысла их здесь рассматривать.

Классификация Гардена

Стадия I (тип I). Незавершенный (неполный) субкапитальный перелом.

«Абдукционное» или «вколоченное» повреждение, при котором перелом нижнего кортикального слоя происходит по типу «зеленой веточки». Минимальная наружная ротация дистального фрагмента относительно проксимального создают рентгенологическую иллюзию вколочения. Медиальные трабекулы внутренней опорной системы в дистальном фрагменте лежат в положении абдукции сравнительно с их продолжением в головке, которые находятся соответственно в положении аддукции. Если не предпринять меры, этот перелом может становиться завершенным.

Стадия II (тип II). Завершенный (полный) субкапитальный перелом без смещения.

Нижняя кортикальная подпора разрушается. Но опрокидывание головки бедра отсутствует. Как и в I стадии перелома, плотно соприкасающиеся фрагменты при этом переломе могут уступить наружно-ротирующим силам, и тогда появится классическая  картина субкапитального перелома (III стадия). Положение трабекул близко к нормальному.

Стадия III (тип III). Завершенный субкапитальный перелом с частичным смещением (с неполным разобщением отломков).

Два фрагмента удерживаются их задним связочным креплением, разрушение заднего кортикального слоя шейки бедра  отсутствует. Поэтому наружная ротация дистального фрагмента опрокидывает головку в положение абдукции и внутренней ротации, что рентгенологически показывает направление медиальных трабекул в головке бедра. Если тенденции конечности к наружной ротации не препятствовать наружной или внутренней фиксацией, отрыв связочного крепления и раздробление тонкого заднего кортикального слоя шейки бедра приводят к полному разобщению отломков и наступает IV стадия.

Стадия IV (тип IV). Завершенный субкапитальный перелом с полным разобщением отломков.

Эта стадия наступает тогда, когда связочный «шарнир» отделяется от задней поверхности шейки и страдает целостность ее задней поверхности. При этих условиях фрагменты освобождаются друг от друга, и головка бедра возвращаются в более нормальное положение в вертлужной впадине. На рентгенограммах ее медиальные трабекулы выравниваются с их продолжением в костях таза.

Pages: 1 2 3 4

Оставить комментарий

Поделиться



Статьи