Переломы костей таза
В данной статье не рассматриваются переломы вертлужной впадины. Им будет посвящена отдельная статья.
Повреждения таза встречаются с возрастающей частотой; в группе с изолированными переломами костей скелета их регистрируют в 7-8%, при сочетанных травмах — в 40%. Повреждения таза в большинстве своем отражают значительную силу травмирующего воздействия, получаемого в ходе автоаварий и в особенности наездов транспортных средств на пешеходов, а также при падениях с большой высоты. При наездах транспортных средств переломы таза возникают либо вследствие прямых ударов выступающими частями, либо при последующем отбрасывании пострадавшего и падении его на мостовую.
На производстве и в быту нередкой причиной закрытых травм таза служат падения с большой высоты (из окон домов, с балконов, строительных лесов и площадок). В горнодобывающей промышленности повреждения таза возникают вследствие завалов и сдавлений массивными тяжестями по типу краш-синдрома.
Наиболее тяжелые повреждения таза с нарушением целости внутренних органов происходят при сдавлениях между сцепными устройствами вагонов, бортами автомобилей, платформой и поездом. В пожилом возрасте переломы таза из-за повышенной ломкости костей могут быть следствием обычного падения; у молодых встречаются переломы таза по типу отрыва костных фрагментов в местах прочной фиксации сухожилий.
Тяжелые и сочетанные травмы таза сопровождаются высокой летальностью (50%). В остром периоде значительная частота летальных исходов связана с массивным кровотечением, наблюдающимся очень часто. Перелому переднего отдела таза в среднем соответствует кровопотеря в объеме 800 мл; при одновременных переломах переднего и заднего полукольца (переломы Мальгеня) -1,5-2 л; при больших повреждениях (множественные переломы или разрушения таза) или сопутствующем нарушении целости внутренних органов кровопотеря, как правило, превышает 2,5 — 3 литра. Острая массивная кровопотеря — причина тяжелого шока, который при повреждениях таза развивается в 3/4 всех наблюдений. Однако опасны не только профузные кровотечения, но и нарушения целости органов, расположенных в большом и малом тазу, включая кишечник, мочевой пузырь, уретру, прямую кишку, предстательную железу, яичники, матку, влагалище. Возникающие на почве повреждения внутренних органов осложнения (перитонит, мочевые затеки, каловые флегмоны) как причина тяжелой гнойно-септической инфекции выходят на передний план и нередко предопределяют летальный исход. У выздоравливающих в отдаленном периоде последствия тяжелых повреждений таза и ряда внутренних органов, например уретры, могут стать причиной тяжелой стойкой нвалидности.
Анатомо-физиологические особенности тазовой области позволяют в остром периоде правильно интерпретировать нарушения жизненных функций, адекватно оценивать тяжесть сопутствующих повреждений, целенаправленно определять лечебную тактику и прогноз. Костный скелет таза сформирован спереди двумя безымянными (тазовыми), лобковыми и седалищными костями; сзади его образуют подвздошные кости, крестец и копчик. Перечисленные кости соединены двумя крестцово-подвздошными сочленениями, лобковым симфизом, укреплены мощными связками и образуют единое атомическое образование в виде костного кольца. Тазовое кольцо во многом обеспечивает функции опоры и движения человека. Фронтальная плоскость, мысленно проведенная через середину вертлужных впадин, делит непрерывное тазовое кольцо на передний и задний отделы (полукольца); границей между верхним этажом (большой таз) и нижним этажом (малый таз) служит пограничная линия (linea terminalis). Описывая таз нельзя обойти такое важное понятие, как стабильность. Стабильность таза, в основном, зависит от целости мощного заднего связочного комплекса, куда входят передние и задние крестцово-подвздошные связки. Передняя (вентральная) связка располагается почти горизонтально, а две задние (дорсальные) крестцово-остистая и крестцово-бугорковая в косом направлении. Две последние расположены под углом в 9° по отношению друг к другу, и они противодействуют силам наружной ротации и тяге подвздошно-поясничной мышцы. Особенностью этих связок является то, что в их толщу вплетены мышечные волокна, поддерживающие их в натянутом состоянии. При воздействии ротирующих сил происходит разрыв крестцово-остистой связки, идущей от наружного края крестца к седалищной кости, но остальные элементы всей мощной биомеханической структуры удерживают половину таза от вертикального смещения. При разрыве вентральной крестцово-подвздошной связки и лона таз раскрывается и возникает повреждение типа «открытой книги», но неповрежденные задние связки также противодействуют смещению половины таза вверх. И только при разрыве всех связок (включая и пояснично-подвздошные связки) происходит смещение таза вверх. Такое смещение вверх при целостности пояснично-подвздошной связки происходит и при переломе подвздошной кости, проходящем кнаружи от прикрепления lig. Iliolumbale.
Классификации переломов костей таза.
До недавних пор классификации переломов костей таза носили описательно-патологоанатомический характер, основанные на локализации повреждения. В соответствии с этим выделялись: 1) изолированные (краевые) переломы костей таза; 2) переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца; 3) травмы таза с нарушением непрерывности тазового кольца; 4) переломы типа Мальгеня (переломы переднего и заднего полукольца); 5) переломы вертлужной впадины и др. Такие классификации мало что давали в отношении выбора тактики лечения.
В настоящее время общепризнанной стала классификация, предложенная 1980 году Marvin Tile, руководителем центра травмы университетского госпиталя Саннибрук в Торонто. Он положил в основу новой классификации принцип нестабильности перелома, показав, что передние структуры таза (лоно, лобковые кости) обеспечивают только 40% жесткости всей биомеханической системы таза и таким образом для стабильности ее гораздо важнее целость задних анатомических образований (главным образом — крестцово-подвздошного сочленения). По этой классификации все переломы тазового кольца подразделяются на три группы: группа А — стабильные переломы, группа В — частично стабильные или ротационно-нестабильные и С — нестабильные переломы (с полным разрывом крестцово-подвздошного сочленения и комбинированной вертикальной и ротационной нестабильностью).
Тип А. Стабильные. (Заднее полукольцо интактно).
А1. Отрывные переломы
А2. Поперечные переломы крестца.
Тип В. Частично стабильные. (Неполное разрушение заднего полукольца).
В1. Переломы по типу «открытой книги» — наружно-ротационные.
В2. Переломы, вызванные боковой компрессией.
В2-1. Односторонние.
В2-2. Контралатеральные повреждения (по типу «ручки ведра»).
В3. Билатеральные.
Тип С. Нестабильные. (Полное разрушение заднего полукольца).
С1. Односторонние.
С1-1. Подвздошные переломы.
С1-2. Крестцово-подвздошные переломо-вывихи.
С1-3. Вертикальные переломы крестца.
С2. Двусторонние повреждения. (С одной стороны по типу В, с другой — по типу С).
С3. Двусторонние по типу С.
Взято из: Tile M: Acute pelvic fractures. I. Causation and classification, J Am Assoc Orthop Surg 4:143, 1996.
Еще одна классификация: Young & Burgess (1990 год).
Кроме того, классификация повреждений таза подразумевает их разделение на закрытые и открытые, в свою очередь включающие огнестрельные ранения и ранения, наносимые холодным оружием, кроме того, любые повреждения таза могут сопровождаться или не сопровождаться повреждением внутренних органов.
Механизмы повреждений таза включают либо прямое приложение внешней силы, либо передачу травмирующего воздействия на отдаленные точки. К наиболее слабым местам переднего полукольца относятся нисходящая и горизонтальная ветви лобковой кости, а также восходящая ветвь седалищной кости. Так как задние отделы тазового кольца представлены более массивными костями — крестцом, задними отделами подвздошных костей и соединены крепкими связками, они более устойчивы к травмам. При сдавлении с боков, когда поперечный размер таза сокращается, в перелом вовлекаются обе ветви лобковой и восходящая часть седалищной костей. В то же время воздействие значительной внешней силы в переднезаднем направлении уменьшает сагиттальный размер тазового кольца; подвздошные кости как бы разворачиваются и при этом передние связки крестцово-подвздошного сочленения разрываются. Форсированное сдавление в передне-заднем направлении с точкой приложения на верхние передние ости вызывает разрыв связок лобкового симфиза с его расхождением, а очень сильное сдавление во фронтальной плоскости ведет к одновременному перелому переднего и заднего полукольца. Очень большая травмирующая сила может вызывать полный вертикальный перелом таза с обеих сторон, разделяющий тазовое кольцо на 4 фрагмента (двойной двусторонний перелом Мальгеня). Образующийся свободный фрагмент переднего полукольца, включающий симфиз, по форме напоминает бабочку. Переломо-вывихи одной половины таза встречаются сравнительно чаще, чем вывихи и расхождения крестцово-подвздошного сочленения и симфиза.
В полости большого таза содержатся органы нижнего отдела брюшной полости; малый таз служит вместилищем для органов, именуемых внутритазовыми. Кости таза имеют губчатое строение и обильно снабжаются кровью; уже по этой причине переломы этих костей часто сопровождаются сильным кровотечением. Однако область таза одновременно имеет развитую сосудистую сеть, причем короткие стволы большого диаметра непосредственно отходят от подвздошных и подчревных артерий. Артериальные сосуды таза тесно анастомозируют как между собой, так и с артериями противоположной стороны. Ранениям и закрытым травмам таза наиболее часто сопутствуют повреждения верхней и нижней ягодичных артерий, внутренней и наружной половых артерий, запирательных и внутренних подвздошных артерий. Острое массивное кровотечение в полость таза, возникающее при повреждении каждого из перечисленных артериальных стволов, создает прямую угрозу жизни. Не менее опасным бывает кровотечение при повреждении крупных вен и чрезвычайно развитых венозных сплетений таза. Таким образом, существуют три возможных источника внутреннего кровотечения при повреждениях таза — переломы тазовых костей, непосредственные повреждения артериальных стволов и нарушение целости тазовых венозных сплетений. Каждый из них способен приводить к формированию больших и гигантских гематом, распространяющихся по внутритазовой и забрюшинной клетчатке и создающих острую необходимость высокообъемных трансфузий и сверхтрансфузий. В дальнейшем посттравматическом периоде резорбция больших скоплений излившейся крови способствует развитию острой почечной недостаточности (ОПН). На фоне ослабления иммунобиологической защищенности организма гематомы склонны к нагноению, и тогда они превращаются в распространенные флегмоны — источник тяжелой гнойно-септической инфекции.
При проникающих повреждениях внутритазовых органов и попадании мочи и кала в окружающую клетчатку быстро развивается тяжелое флегмонозное воспаление. Оно также сопровождается тяжелой гнойно-септической инфекцией и для своего предупреждения требует неотложного оперативного лечения; при этом срочность операции не меньшая, чем, например, при проникающем ранении брюшной полости. Помимо артерий, вен и сосудистых сплетений в полости таза проходят крупные нервные стволы и располагаются нервные сплетения, травматизация которых вызывает резкую боль и мощный поток ноцицептивных импульсов, вносящих немалый вклад в развитие шока и соответственно требующих эффективного обезболивания, необходимого в срочном порядке.
Диагностика повреждений таза в ургентной обстановке должна быть непродолжительной, но вместе с тем тщательной и точной. Область таза следует полностью обнажить и подвергнуть туалету для удаления крови, грязи, испражнений. После короткого сбора и оценки анамнестических сведений последовательно осуществляют осмотр всего тела, области таза, промежности и наружных половых органов; далее пальпируют все костные выступы; осторожно создают компрессию на симфиз и с обеих сторон на крылья подвздошных костей. О возможных костных повреждениях свидетельствуют выявление локальной болезненности при пальпации, наличие внутритканевых гематом и обнаружение передаточной болезненности при нагрузке двумя руками на тазовое кольцо в переднезаднем и боковом направлениях, а также нарушение подвижности нижней конечности. К более редким находкам относятся патологическая подвижность симфиза, крепитация фрагментов сломанных костей, парез и гипостезия в зоне иннервации магистральных нервов. Особое внимание необходимо фиксировать на признаках повреждения внутренних органов («острый живот», гематурия, наличие крови в прямой кишке). Даже при небольших переломах таза острая боль лишает пострадавших способности к самостоятельному передвижению и сидению, они находятся в горизонтальном положении на спине. В процессе обязательного осмотра через прямую кишку и влагалище можно обнаружить локальную болезненность в зоне перелома тазовых костей, а также асимметрию костных выступов таза.
Для переломов лобковых и седалищных костей характерно сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах с одновременным разведением ног. Повреждение лобковых костей сопровождается образованием припухлости и гематомы в паховой области над паховой складкой, а седалищных костей — в области промежности. При переломах крестца, повреждениях копчика резкая боль иррадиирует в ягодичную область, промежность, нижние конечности; сидение, дефекация резко затруднены и болезненны; иногда беспокоит упорная боль по типу кокцигодиний. При отрыве верхней передней ости пострадавший утрачивает способность идти вперед, но может перемещаться в заднем направлении. При переломах таза длина конечности может изменяться, что регистрируют как визуально, так и с помощью измерений расстояний между передней верхней остью и медиальной лодыжкой.
При переломах переднего полукольца пострадавшие испытывают сильную боль в паховой области и промежности, которая усиливается при осторожном надавливании на крылья подвздошных костей. Активные движения нижних конечностей отсутствуют; ноги согнуты и разведены; отмечается положительный симптом «прилипшей пятки». При разрыве лобкового симфиза попытка к разведению согнутых и приведенных ног причиняет резкую боль. Двойные вертикальные переломы и переломо-вывихи одной из половин таза вызывают его асимметрию, кажущееся укорочение конечности на стороне повреждения, а также истинное смещение вверх передней верхней ости по сравнению с противоположной стороной. Болезненность и рефлекторное напряжение мышц в надлобковой области вызывают не только переломы переднего полукольца таза, но и разрывы уретры, мочевого пузыря. В таких случаях изменяется окраска кожи в промежности и над лобком, нарастает тестоватый отек тканей. Больной испытывает болезненные и безрезультатные позывы к мочеиспусканию.
Повреждения мочевыделительного тракта, других внутренних органов могут возникать даже при небольших переломах таза. Поэтому целость внутритазовых органов должна подтверждаться каждый раз, независимо от характера и размеров местных патологических изменений. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря и кишечника сопровождаются быстрым нарастанием симптомов общего перитонита. Травмы уретры в абсолютном большинстве осложняют переломы лобковых костей и разрывы симфиза у мужчин.
При этом уретра, как правило, полностью отрывается от верхушки предстательной железы. В ходе ректального исследования железа легко смещается, либо вовсе недоступна для пальпации. Кровотечение или выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала (уретроррагия) должны вызывать большое подозрение на повреждение уретры; последующее ретроградное введение контрастирующего вещества и рентгенография часто подтверждают диагноз. Макрогематурия может быть следствием простых ушибов мочевого пузыря; сквозные повреждения его стенки выявляются при срочном цистографическом исследовании. Смещение тени мочевого пузыря свидетельствует о давлении, производимом на него внутритазовой гематомой. Внутривенная пиелография в ряде случаев способна выявить разрывы лоханки или паренхимы почки. Однако на фоне шока это исследование не дает результатов из-за сниженной перфузии почек кровью на почве артериальной гипотензии и глубоких расстройств гемодинамики. Особенно тяжелым повреждениям таза сопутствуют разрывы внутрибрюшных органов, диафрагмы.
Рентгенография относится к достоверным способам распознавания повреждений костей. Для точного диагноза, помимо обзорного снимка таза, необходима прицельная рентгенография. Например, на боковых рентгенограммах таза удается визуализировать смещение костных фрагментов в случае переломов крестца.
Лечение тяжелых повреждений таза, как и при травмах иной локализации, подразделяется на догоспитальный и стационарный этапы. В догоспитальном пособии важное место принадлежит иммобилизации. Оптимальной признается укладка пострадавшего на спину со слегка разведенными нижними конечностями, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах (сложенная подушка под коленные суставы). Однако «положение лягушки» показано не всегда; при переломах с расхождением сломанных фрагментов кнаружи от средней линии, а также при множественных переломах и центральных вывихах бедра сколько-нибудь насильственное разведение ног причиняет резкую боль, а вторичное смещение сломанных фрагментов — дополнительную травму и поэтому применяться не должно. В таких случаях пострадавшего просто помещают на носилки с подложенной под коленные суставы подушкой (а еще лучше прибинтовать нижние конечности друг к другу). Именно при повреждениях таза особенно эффективны иммобилизующие вакуумные матрац-носилки, которые после быстрого откачивания воздуха превращаются в весьма эффективную шину. Вакуумные матрац-носилки размещают на обычных носилках, либо обходятся без них. При переломах костей таза, сопровождающихся массивным кровотечением, показано применение компрессирующего пневмокостюма. Внешняя компрессия способствует гемостазу и одновременно мобилизует дополнительные объемы крови из периферических сосудов в центральные, улучшая перфузию сердца и мозга (искусственная «централизация» кровообращения). Однако следует иметь в виду, что применение пневмокомпрессии способно вызывать серьезные расстройства дыхания с необходимостью интубации и ИВЛ, а при длительном применении — явления краш-синдрома, в том числе признаки ОПН. Для компрессии сломанных фрагментов таза с целью снижения кровотечения из костей можно применить сдавливающий таз бандаж (возможно импровизированный).
В лечебном учреждении для создания компрессии поврежденных фрагментов таза, особенно в задних отделах лучше наложить фиксатор Ganz. Он уменьшает кровотечение из поврежденных костей и не мешает производству необходимых оперативных вмешательств, так как его раму можно перемещать (поворачивать) как вверх, так и вниз. Впоследствии он может быть заменен на другие аппараты внешней фиксации или может быть выполнен внутренний остеосинтез.
Помимо рациональной укладки и иммобилизации, необходимо в короткий срок эффективно ликвидировать боль. Для этого вполне применимы ингаляционные методы анестезии, аналгезии: закись азота с кислородом, либо ингалан (пентран, метоксифлуран), трилен, фторотан и др. Широкое распространение в практике догоспитального обезболивания получил кеталар (кетамин, каллипсол, велонаркон), но только в небольших (анальгетических дозах). При полном исключении внутрибрюшных повреждений и отсутствии сопутствующих травм черепа и головного мозга допустимо парентеральное введение наркотических анальгетиков.
В специализированной машине скорой помощи принципиально возможна новокаиновая блокада переломов таза по методике Школьникова — Селиванова — Цодыкса. Укол длинной иглой (12 сми более) производят у передней наружной ости и, предпосылая вперед раствор местного анестетика, продвигают ее по внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Основное количество новокаина нагнетают в область внутренней подвздошной ямки. При двусторонней блокаде используют 0,25% раствор новокаина по 80— 400 мл с каждой стороны. Эта методика показана при переломах заднего полукольца, в первую очередь подвздошных костей. При переломах переднего полукольца следует непосредственно вводить в зону повреждения 1 % раствор новокаина в общем количестве до 60 мл. Во избежание критического падения артериального давления к раствору новокаина целесообразно добавлять эфедрин или кофеин (1 мл). При открытых повреждениях раствор новокаина смешивают с антибиотиком. При неустойчивой гемодинамике и шоке стандартную дозу местного анестетика сокращают в 1,5—2 раза. Новокаиновые блокады не искажают клинической картины «острого живота». Мало того, они способствуют ликвидации ложноположительных симптомов раздражения брюшины, т. е. проясняют истинную картину внутриполостных повреждений. Эффективно ликвидируя боль, блокады позволяют осуществить закрытую репозицию костных фрагментов (при оказании помощи в стационаре). Однако относительная продолжительность и громоздкость процедуры делают ее доступной в основном в условиях стационара.
Массивная кровопотеря, часто сопутствующая тяжелым переломам таза, требует срочного начала активной инфузии уже на догоспитальном этапе. Параллельно с эвакуацией в стационар струйно переливают полиглюкин, кристаллоиды. В отделении неотложной помощи лечебного учреждения налаживают систематический контроль за артериальным давлением, катетеризируют одну из центральных вен груди, берут кровь для определения групповой принадлежности и проведения проб, тестов и лабораторных исследований. В ходе восполнения кровопотери необходим динамический контроль за уровнем центрального венозного давления (ЦВД), гематокритным числом и продукцией мочи. Первоочередная задача состоит в максимально быстрой стабилизации гемодинамики. Объем гемотрансфузии при тяжелых повреждениях таза нередко достигает многих литров. В связи с этим необходимы достаточные запасы одногруппной, свежей консервированной крови (до 48 ч хранения). Одновременно следует предусмотреть, что после переливания более 2,5 л любой консервированной крови требуется «прямая» гемотрансфузия или переливание свежегепаринизированной крови (0,5 л). Это необходимо для своевременного предупреждения глубоких изменений свертываемости крови, которые могут стать причиной профузного внутритазового кровотечения со смертельным исходом. Кроме больших запасов крови необходимы свежезамороженная плазма, белковые препараты. Экспресс-лабораторная служба должна обеспечивать постоянный контроль за показателями красной крови, кислотно-основным состоянием (КОС), коагулограммой.
Когда активная инфузионно-трансфузионная терапия не приводит к стабилизации гемодинамики, можно с большой вероятностью предположить наличие нарушения целости крупных сосудов. Такого пострадавшего может спасти неотложная операция. Лапаротомия, предпринимаемая с единственной целью — перевязки внутренних подвздошных артерий с обеих сторон, себя не оправдывает; она не достигает цели, так как кровотечение после наложения лигатур продолжается благодаря богатой васкуляризации и развитым сосудистым анастомозам таза. Действительно эффективный путь к спасению таких пострадавших состоит в обнаружении и перевязке кровоточащего сосуда непосредственно в месте повреждения. Однако «слепой» поиск кровоточащего сосуда в обширной гематоме очень затруднителен и, как правило, безуспешен. В настоящее время разработан следующий принципиальный подход к спасению таких пострадавших. Вначале выполняют неотложную лапаротомию и на несколько минут пережимают брюшную аорту (резиновая держалка-турникет) тотчас над бифуркацией и ниже отхождения почечных сосудов. Далее отыскивают место повреждения сосуда (обычно в центре гематомы) и производят его перевязку. Использование пред- или интраоперационной ангиографии намного облегчает поиск поврежденного сосуда и делает операцию целенаправленной и быстрой; одновременно экономятся большие объемы консервированной крови; но главное состоит в том, что удается спасти жизнь больному. Такая тактика при лечении боевых ранений и травм таза была разработана американскими хирургами в годы войны во Вьетнаме и дала благоприятные результаты.
Наличие рентгенотелевизионной установки, ангиографической приставки и навыков по эндоваскулярной хирургии в лечебном учреждении делает возможным использование другого весьма эффективного метода гемостаза в случаях тяжелых повреждений таза. Сущность методики состоит в срочном контрастировании сосудов таза для идентификации места повреждения (рентгеноконтрастная ангиография). Далее под рентгенотелевизионным контролем к месту повреждения сосуда подводят баллонный катетер Фогерти и, раздувая его выше дефекта сосуда, обтурируют на несколько часов сосудистый просвет с тем, чтобы сформировался прочный тромб. Кроме того, возможна эффективная остановка кровотечения с помощью эндоваскулярной эмболиизации поврежденных сосудов сгустками аутокрови или микросфер, изготовленных из полимеров. Чтобы вызвать максимальное сокращение сосудов в зоне повреждения, через катетер, подведенный к месту дефекта, налаживают капельное введение мощных вазоконстрикторов (норадреналин, допамин и др.).
Для остановки профузного кровотечения, возникающего из венозных сплетений таза, единственно эффективным приемом остается прямая тампонада зоны сосудистых повреждений большими марлевыми салфетками, смоченными в горячем изотоническом растворе натрия хлорида. Салфетки не следует трогать в ближайшие 5-7 дней. Конечно, этот прием резко повышает опасность развития гнойно-септических осложнений, но только таким путем удается спасти жизнь пострадавшему в остром периоде травмы. Срочную репозицию и фиксацию переломов таза в настоящее время также рассматривают в качестве метода экстренного гемостаза (фиксатор Ganz) . В ходе экстренного сближения и стабилизации фрагментов сломанных костей создаются благоприятные условия для быстрой спонтанной остановки кровотечения. Для репозиции применяют аппараты внешней фиксации, в менышей степени прибегают к ручным приемам.
В соответствующей литературе подробно рассмотрены повреждения уретры и других внутритазовых органов. Здесь уместно подчеркнуть, что при возникновении мочевой инфильтрации или калового загрязнения в неотложном порядке необходимо наладить отведение мочи и содержимого кишечника с помощью разработанных в хирургии приемов (эпицистостомия, колостомия); одновременно следует провести полноценную санацию и дренирование всех загрязненных областей. При обширных, глубоких ранах промежности, аноректальной зоны следует без колебаний наложить полную отводящую сигмостому (противоестественный задний проход с полным отключением естественного пассажа кала). Неполное прекращение пассажа каловых масс, достигаемое при наложении боковых свищей, не гарантирует от возникновения гнойно-септической инфекции, справиться с которой чаще невозможно.
Коррекция переломов таза, если она проведена своевременно и методически правильно, обеспечивает благоприятный результат, избавляя многих больных от тяжелых форм инвалидности.
Консервативные методы лечения переломов таза.
Отрывы передней верхней ости, бугристости и крыла подвздошной кости чаще происходят у спортсменов, особенно при беге с барьерами или на короткие дистанции. Окружающие зону повреждения и ягодичные мышцы напрягаются, отекают, становятся резко болезненными. Сгибание в тазобедренном и разгибание в коленном суставах сопровождаются сильной болью в ягодице. В связи с тем, что смещение оторванных фрагментов редко превышает2 см, обезболивание и постельный режим обеспечивают консолидацию таких переломов и полное восстановление функций.
Лечение переломов переднего полукольца таза проводят на ортопедической кровати с подложенным под матрац щитом на протяжении 3-4 нед. На подушке, подложенной под коленные суставы, разводят и слегка сгибают нижние конечности. Ходьбу разрешают через 4—5 недель, трудоспособность восстанавливается к 6-7-й неделе.
Переломы подвздошной кости все чаще встречаются у мотоциклистов при авариях, при ударах о руль. Такие переломы обычно сочетаются с рвано-размозженными ранами либо с закрытыми травмами живота и нарушением целости внутрибрюшных органов. Соответственно в лечении сочетанных переломов подвздошной кости в первую очередь требуются хирургическая обработка раны и неотложная коррекция внутрибрюшных нарушений. Оторванный фрагмент подвздошной кости сближают или удаляют в зависимости от условий, создающихся в ране.
Изолированный перелом лобковой кости без грубой деформации тазового кольца и повреждения внутренних органов лечат консервативно на ортопедической кровати с подложенным щитом. Нижние конечности слегка разводятся и сгибаются в коленных, тазобедренных суставах; на уровне коленных суставов подкладывают специальный валик или подушку. Такая же лечебная тактика применима и по отношению к переломам лобковой, седалищной костей с нарушением целости запирательного отверстия. Переломы лобковых и седалищных костей особенно часто сопровождаются нарушением целости мочеполовой системы и нуждаются в их раннем полном исключении.
Разрыв и расхождение лобкового симфиза в изолированном виде или в сочетании с расхождением крестцово-подвздошного сочленения по степени выраженности могут весьма варьировать. При небольшом диастазе прибегают к консервативному лечению, при большом — к оперативному восстановлению целости синдесмоза. Операцию допустимо предпринимать после стабилизации гемодинамики, если только более ранние сроки ее не продиктованы сопутствующим повреждением внутренних органов.
Переломы крестца часто просматривают на обычных рентгенограммах и диагностируют спустя несколько дней, когда больной продолжает жаловаться на дискомфорт, гипестезию в зоне сакральных и заднего кожно-бедренного нервов. При смещении фрагментов сломанных крестца, смещении копчика под защитой обезболивания делают попытку репозиции путем осторожного давления пальцем через прямую кишку и одновременной внешней компрессии ладонью другой руки на зону перелома; в последующем обеспечивают покой и постельный режим. Когда репозиция не приносит успеха, предпринимают оперативное сопоставление костных отломков.
Нестабильные переломы таза, особенно часто сопровождающиеся массивным кровотечением, повреждением внутренних органов, шоком, требуют продолжительного времени для стабилизации гемодинамики, других жизненных функций. В этот период можно использовать фиксатор Ganz. Нестабильные переломы переднего полукольца чаще бывают следствием прямых ударов в промежность при разведенных ногах. Такой механизм наблюдается при авариях у мотоциклистов, получающих травму в результате резкого удара бензобаком в промежность; почти всегда происходит разрыв мужской уретры и мочевого пузыря. Неотложное лечение по поводу повреждений внутренних органов может быть совмещено с хирургической коррекцией переломов таза. При отказе от хирургической коррекции переломов проводят консервативное лечение; больному придают положение полусидя, которое противостоит мышечной тяге на свободный фрагмент, утративший связь с тазовым кольцом. Положение на спине может приводить к выраженному смещению поврежденного участка. При «створчатых» переломах переднего полукольца бедро и ягодицу приподнимают над горизонтальной плоскостью стола; бедро ротируют вовнутрь. Под защитой обезболивания переднюю дислокацию фрагмента устраняют путем непосредственного давления на него, либо путем компрессии на крылья подвздошных костей. Если репозиция таким путем не удалась или наступила дислокация фрагмента кзади, то бедро на стороне повреждения ротируют внутрь и отводят, а на противоположной стороне — ротируют кнаружи и приводят. Такую позицию, способствующую сближению костных отломков, сохраняют некоторое время, после чего на нижнюю конечность поврежденной стороны накладывают вытяжение на срок до 2 месяцев и тем самым предупреждают смещение нестабильного сегмента в проксимальном направлении.
Перелом Мальгеня подразумевает нарушение целости лобковой, седалищной костей спереди и разрыв — расхождение крестцово-подвздошного сочленения сзади. Иногда в заднем отделе происходит перелом боковой массы крестца (двойной перелом таза Вуалемьё). Возможны другие варианты двойных переломов тазового кольца, когда повреждения заднего отдела возникают на той же стороне, что и лобковых, седалищных, либо на противоположной стороне. В зоне переломов переднего полукольца часто формируется напряженная гематома; сопутствующая артериальная гипотензия свидетельствует о массивном кровотечении, чаще всего происходящем из повреждений задних отделов таза. При лечении двойных переломов таза без смещения прибегают к фиксации обеих нижних конечностей посредством вытяжения, накладываемого на голени (груз по 2-3 кг) (таз подвешивают на специальный гамак, сшитый из фланели, парусины или других крепких материалов). Переломы типа Мальгеня со смещением костных фрагментов требуют постоянного скелетного вытяжения за нижнюю конечность на стороне повреждения таза. Спицу проводят через мыщелки бедренной кости и применяют груз от 5 до12 кг. На противоположную голень и бедро накладывают вытяжение до 2-3 кг. Ножной конец кровати приподнимают для создания противотяги грузу массой туловища. Лечение двойных вертикальных переломов таза с обеих сторон проводят методом скелетного вытяжения, накладываемого на обе нижние конечности (груз по 8-12 кг). Через 2-3 дня после устранения смещения костных фрагментов по длине таз больного подвешивают на гамаке. С первых этапов лечения назначают лечебную гимнастику, массаж. Образование фиброзной мозоли, происходящее через, 2- 3 недели после травмы, позволяет постепенно уменьшать груз, доводя его до 6-7 кг, а вместо подвешивающего гамака можно применить гипсовую кроватку. Через ? -1 мес. скелетное вытяжение можно уменьшить до 2-3 кг, а еще через ? -1 мес. разрешают ходить на костылях; спустя 4-5 месяцев возможна самостоятельна ходьба.
Небольшие расхождения костных фрагментов в стороны от средней линии удается устранять путем временного помещения больного на бок; репозиции способствует вес собственного тела больного.
В настоящее время радикально пересматриваются старые подходы, рассчитанные на консервативную коррекцию переломов таза. Неудовлетворенность результатами консервативного лечения приводит ортопедов и травматологов ко все более возрастающему использованию хирургических приемов репозиции и фиксации отломков. Остеосинтез с применением металлических конструкций и раннее начало функционального лечения делают весь лечебный процесс более активным и целенаправленным, в наилучшей степени позволяют добиться восстановления анатомической формы и опорной функции таза, заметно уменьшить инвалидность и сократить сроки лечения, реабилитации. Доказана эффективность хирургической коррекция переломов таза как в раннем периоде после травмы, так и при лечении неправильно сросшихся переломов. Оптимальным сроком хирургического лечения свежих переломов таза признаются ближайшие 3 дня после травмы. Оперативной коррекции в первую очередь подлежат открытые переломы, когда после завершения хирургической обработки раны и гемостаза проводят прямую репозицию и по возможности прочную фиксацию костных фрагментов различными металлическими конструкциями. Абсолютные показания к неотложной хирургической коррекции переломов таза возникают при наличии признаков повреждения и сдавления тазовых органов, магистральных сосудов, нервов. В группу относительных показаний включают грубые деформации тазового кольца, не устраненные консервативными приемами, и неправильное сращение переломов, нарушающих опорную функцию таза и статику. Конкретно речь идет о переломах переднего полукольца со смещением костных фрагментов на 1,5—2 см и больше, отрывном типе переломов с диастазом костных фрагментов, превышающем 1 см; вертикальном переломе крестца и вывихе половины таза со смещением более чем на 3 см.
Значительное расхождение лобкового синдесмоза и крестцово-подвздошного сочленения (свыше 1,5—2 см) также требует раннего оперативного лечения (в ближайшие дни); отказ от операции служит причиной последующей неоправданной инвалидизации пострадавших. Восстановление анатомической целости тазового кольца должно быть особенно тщательным у женщин ввиду предстоящих беременности и родов. Предложены следующие доступы для оперативного лечения переломов таза: поперечнолобковый — при разрыве лобкового симфиза; пахово-лобковый при переломах переднего полукольца; подвздошно-паховый и подвздошно-гребешковый — при переломах подвздошной кости и вертлужной впадины; крестцово-подвздошный — при переломах заднего полукольца. Погружной металлоостеосинтез, по мнению сторонников этого метода, эффективнее внешней фиксации переломов таза либо их иммобилизации другими различными способами. Ранняя оперативная фиксация переломов позволяет заметно улучшить результаты лечения изолированных и сочетанных травм таза за счет максимальной активизации больных и снижения процента инвалидности. Тем не менее, следует признать достаточно эффективным и применение аппаратов для внеочаговой фиксации переломов; их можно накладывать в еще более ранние сроки и добиваться хорошей репозиции и прочной фиксации.
Более подробно об оперативных методах лечения переломов костей таза, а также о переломах вертлужной впадины в следующих статьях.