Календарь

Август 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Фев    
 12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031  

Revolver Maps

Получай новые статьи

Получай новые статьи на почту:

Столбняк

Современное лечение столбняка целиком основывается на реаниматологических принципах. Заболевших следует срочно госпитализировать в отделение интенсивной терапии (ОИТ) крупных больниц и клиник, располагающих опытом оказания помощи при данном заболевании. Госпитализация заболевших в инфекционные отделения нецелесообразна. Вопрос о нетранспортабельности больных столбняком в настоящее время пересмотрен. Из сельских, районных больниц заболевших можно без особого риска эвакуировать в ОИТ с помощью специализированных (реанимационных) автомобилей санитарного транспорта, а также вертолетами, самолетами санитарной авиации; при этом, разумеется, сопровождение опытного врача-реаниматолога строго обязательно. Предварительно вводят противосудорожные агенты в такой дозировке и сочетании, которые полностью устраняют угрозу судорог при сохраненном спонтанном дыхании. Для проявления их эффекта, как правило, требуется не менее 1 – 11/2 ч. В отдельных случаях очень тяжелого столбняка с опасными судорогами, не уступающими никаким противосудорожным средствам, кроме миорелаксантов, производят интубацию трахеи и проводят эвакуацию в условиях ИВЛ. Для устранения судорог на всех этапах лечения рекомендуются следующие конкретные сочетания: 1) гексенал и барбитураты (тиобарбитураты) плюс седуксен (реланиум, диазепам); 2) гексенал или барбитураты (тиобарбитураты) плюс нейроплегическая смесь; 3) гексенал или барбитураты (тиобарбитураты) плюс хлоралгидрат в клизме (спустя 20 – 30 мин). Противосудорожный эффект более выражен именно при сочетанном применении перечисленных агентов. В случае их изолированного применения необходимы более высокие дозы и более частое введение препаратов, чреватых опасным угнетением дыхания. Дозы применяемых средств, пути их введения и кратность инъекций каждый раз подбираются индивидуально в процессе непрерывного наблюдения за больным с учетом индивидуальной чувствительности к отдельным препаратам, развивающейся тахифилаксии, возраста и массы тела. Начальные дозы диазепама (седуксен, реланиум) для молодого взрослого человека с массой тела 70 кг составляют 100 мг / сут. Гексенал целесообразно применять внутримышечно в виде инъекций 5% раствора по 10 мл. В состав нейроплегической смеси должны входить 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 2% раствора димедрола, 0,5-1 мл 0,05% раствора скополамина; предпочтительны их внутримышечные инъекции. Через назогастральный зонд можно вводить таблетированные барбитураты типа фенобарбитала (длительное действие), этаминал-натрия (короткое действие); начальные дозы этих препаратов составляют 0,1 – 0,2 г через 2 – 4 ч. Хорошим противосудорожным эффектом обладает хлоралгидрат в клизмах. В нетяжелых случаях он применяется в изолированном виде, при тяжелом столбняке – в сочетании с другими средствами. Главная цель введения перечисленных средств состоит в ликвидации судорог; снотворный и седативный эффекты не являются самоцелью. Мало того, чрезмерная заторможенность вредит лечению, так как становится причиной глубокого угнетения дыхания, артериальной гипотензии и выключения кашлевой активности. На таком фоне очень легко возникают ателектазы легких, застойная пневмония.

При развивающейся гиперпирексии показаны введение литической смеси и применение физических методов охлаждения (пузыри со льдом, влажные обертывания). Нормализация температуры тела уменьшает силу и частоту судорог. В качестве важного элемента противосудорожной терапии выступает покой в его широком смысловом значении. Речь идет о размещении больного отдельной тихой палате с неярким рассеянным светом, удобной постели, умелом бережном обращении. Необходимо обеспечить постоянную готовность немедленной ликвидации апноэтических кризов, что обеспечивается за счет постоянного наблюдения (круглосуточный врачебный пост), наличия «дежурного» шприца с миорелаксантом и набора для интубации, отсасывателя, аппарата ИВЛ, постоянно поддерживаемого доступа к кровеносному руслу (кавакатетер).

Если доза противосудорожных агентов, определяемая необходимостью ликвидировать сильные частые судороги, ведет к резкому угнетению дыхания и артериальной гипоксемии (Ро2 менее 65 мм рт. ст.), следует перейти к систематическому введению миорелаксантов с переводом больного на режим ИВЛ. Такая необходимость обычно возникает с 4-5-го дня заболевания IV степени тяжести до конца 2-й недели. Таким больным заблаговременно накладывают трахеостому под защитой эндотрахеальной общей анестезии. Вопреки отрицательному отношению к профилактической трахеостомии, сложившемуся в реаниматологии, она оправдана при лечении столбняка, как наиболее легкий доступ к трахее в случае внезапно возникающих судорог. Для длительной ИВЛ пригодны только волюметрические респираторы. Методика периодического введения миорелаксантов, прерываемая периодами самостоятельного дыхания больных, неэффективна и применяться не должна. Также бесперспективны попытки подобрать субапноэтические дозы миорелаксантов, устраняющие судороги лишь частично. Из различных миорелаксантов предпочтителен алькурониум (панкурониум, павулон). Он одинаково эффективно действует на всем протяжении многодневного лечения, не аккумулируется, лишен побочных свойств, характерных для других препаратов. У препаратов тубокурарина хлорида (тубарин) имеется ряд недостатков – тахифилаксия, угнетение кишечной перистальтики. Группа сукцинилхолина вызывает гиперсаливацию, сильную бронхорею и не пригодна для длительного применения, так как ведет к неконтролируемой потере жидкости, электролитов, застою в бронхиальной системе и ателектазированию легких. При проведении ИВЛ необходимы систематический контроль за газовым составом артериальной крови, тщательная санация трахеобронхиального дерева и ряд других условий, в сумме составляющих комплекс интенсивной терапии. Содержание эритроцитов (гемолиз) восстанавливают путем переливания крови; потери воды, белков, электролитов — инфузией альбумина, плазмы, солевых энергетических растворов. Наклонность к задержке в организме жидкости устраняют путем назначения альдактона либо его комбинации с лазиксом. Очищение кишечника добиваются с помощью клизм, слабительных. Для того, чтобы в ходе длительного применения миорелаксантов предупредить тахикардию, артериальную гипертензию, иные вегетативные нарушения, проводят умеренную седатацию (седуксен – 60-70 мг/сут).

Антитоксин (противостолбнячную сыворотку, ПСС) следует ввести в первые часы лечения и в последующие дни ее не вводить. Вводят не более 100-150 тыс. ME на курс в достаточном разведении (не менее 1:10) на изотоническом солевом растворе; 1/2 всей дозы можно ввести внутривенно капельно, а вторую 1/2 – одномоментно в мышцу; можно всю дозу ввести капельно в вену в течение 4-6 ч. Оправдана тенденция к сокращению дозы ПСС (до 1,0-1,5 тыс. ME), так как этот препарат гетерологичного белка часто вызывает тяжелые анафилактические реакции и токсически влияет на печень, почки в связи с тем, что содержит фенол. Гетерологичную сыворотку, изготовленную из лошадиного белка, целесообразно заменить гомологичным антитоксином или иммуноглобулином, полученным от доноров. Иммуноглобулин лишен практически всех побочных свойств и создает защитный титр антител при использовании минимальных доз (500 ME внутривенно и 500 ME внутримышечно) на более продолжительный срок, чем гетерологичная ПСС. Любая сыворотка способна связывать лишь токсин, свободно циркулирующий в крови; на фиксированный токсин ни один из сывороточных препаратов не действует. Иные пути введения сыворотки (эндолюмбально, субокципитально, внутриартериально, интракаротидно) не оправданы, так как они не обладают преимуществами перед внутривенным, внутримышечным способами применения. После выздоровления необходимо провести активную иммунизацию с помощью столбнячного анатоксина (3-кратно по 0,5 с интервалами  11/2 и 9-12 мес); перенесенное заболевание не оставляет после себя иммунитета.

Хирургическую обработку раны, где потенциально возможна продолжающаяся вегетация возбудителя, допустимо рассматривать как способ профилактической защиты от поступления новых порций токсина. Эту операцию следует провести в неотложном порядке, обязательно удалить все инородные тела, для повторного промывания использовать перекись водорода и категорически отказаться от наложения ранних швов. В ходе дальнейшего лечения раны влажновысыхающие повязки необходимо менять каждые 12 ч. С еще не заживших ран швы рекомендуется удалить, рану подвергнуть ревизии вторичной хирургической обработке. Методы «сверхрадикального» лечения ран (ампутация конечности, сегмента) не должны применяться, поскольку экспериментально и клинически установлено, что они не могут улучшить течения уже возникшего столбняка, но весьма отягощают состояние больного. Удаление всех инородных тел и активная иммунизация являются способами предупреждения возможных рецидивов заболевания в последующие месяцы и годы (возможна инкапсуляция спор). Антибиотики назначают для предупреждения гнойно-воспалительных осложнений в ране, легких. При выздоровлении обращают особое внимание на своевременную разработку суставов (ЛФК, физиотерапевтические процедуры).

С внедрением современных методов интенсивной терапии больные столбняком перестали погибать от асфиксии, но летальность остается еще очень высокой (35-40%). Причинами смерти являются главным образом легочные осложнения, такие как пневмония, трахеобронхит, ателектазы легких. Столбняк продолжает оставаться опасной раневой инфекцией, которую легче предупредить, чем вылечить. Поголовная иммунизация поливалентной вакциной АКДС, в состав которой входит адсорбированный столбнячный анатоксин, проводится в нашей стране в соответствии с действующим календарем профилактических прививок, начиная с 5-7-месячного возраста. У лиц, привитых таким образом, экстренная профилактика столбняка осуществляется введением одного столбнячного анатоксина (0,5 мл одномоментно подкожно). В остальных случаях вводят ПСС – 3000 ME 3-кратно: 1) внутрикожная проба; 2) 0,2 мл; 3) 3000 ME и адсорбированный столбнячные анатоксин (1 мл). В соответствии с действующей инструкцией экстренной профилактике столбняка подлежат лица, обращающиеся за медицинской помощью по поводу повреждений кожи и слизистых оболочек, укусов животными, ожогов и отморожений (II-IV степень), при вмешательствах на органах брюшной полости и операциях удаления старых инородных тел.

Pages: 1 2 3

Оставить комментарий

Поделиться



Статьи