Календарь

Август 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Фев    
 12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031  

Revolver Maps

Получай новые статьи

Получай новые статьи на почту:

Столбняк

Диагностика общего столбняка на ранней стадии совсем не простая. Только на высоте развития это заболевание имеет яркую клиническую симптоматику. К продромальным явлениям относятся вялость, бессонница, головная боль, болезненные ощущения в затылке и спине, парестезия на лице. В зоне раны («входные ворота» инфекции) возможны фибриллярные подергивания мышц, появление или усиление болезненности. В дальнейшем, как правило, появляется один из симптомов «классической» триады – тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. Возникает и нарастает гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры (синонимы ? тонические судороги, спастическая ригидность). Поражение мышц лица придает больному своеобразное выражение страдания и одновременно улыбки – risus sardonicus сардоническая гримаса»). Область рта, веки сморщиваются, углы рта опускаются, мышцы лица периодически подергиваются. В раннем периоде проявляется напряжение передней стенки живота, что при недостаточном опыте хирурга может даже приводить к ошибочной лапаротомии. Мышечная ригидность постепенно распространяется с затылочной области на длинные мышцы спины, туловища, проксимальных отделов конечностей (нисходящий столбняк – tetanus descendens). На фоне нарастающей спастической ригидности возникают все более усиливающиеся приступы клонических судорог. Вначале их вызывают только внешние раздражители (громкий звук, яркий свет, грубые и болезненные манипуляции). Впоследствии они возникают спонтанно, сопровождаясь усилением мышечного гипертонуса и нарастающей дыхательной недостаточностью. В тяжелых случаях очередной или внезапно развивающийся приступ весьма болезненных клонико-тонических судорог приводит к остановке дыхания (апноэтический криз), нередко со смертельным исходом. Вследствие различного соотношения тонического и клонического компонентов тетанических судорог наблюдаются различные типы судорожных приступов. Туловище больного дугообразно изогнуто назад – опистотонус; и в сторону ранения – плевростотонус; туловище напряжено наподобие «столба» вследствие равномерного участия передних и задних групп мышц туловища; изредка встречается преимущественное поражение мышц передней поверхности туловища – эмпростотонус. Непосредственной причиной смертельной асфиксии обычно служит вовлечение в приступ мышц гортани (ларингоспазм) и главной дыхательной мышцы – диафрагмы. Раскрывание рта затруднено (тризм), глотание нарушено или совсем невозможно (дисфагия). Даже небольшой глоток воды в тяжелых случаях способен вызвать приступ судорог со смертельным апноэтическим кризом. Сильные судорожные приступы нередко вызывают переломы X-XII грудных позвонков; их часто просматривают в остром периоде болезни; после выздоровления они приводят к возникновению кифоза.

Чем быстрее нарастают клинические симптомы столбняка, тем соответственно глубже степень интоксикации организма, тяжелее заболевание, короче начальный, инкубационный периоды, тем, при прочих равных условиях, раньше госпитализируют больных. Эту четкую зависимость между глубиной интоксикации, быстротой нарастания и выраженностью клиники заболевания отражает 4-степенная классификация тяжести столбняка. Длительность инкубационного периода определяет время в сутках, прошедших с момента ранения до первого симптома столбняка, к числу которых относятся обычно тризм, дисфагия или ригидность затылка. Начальный период вычисляют по времени между первым симптомом и формированием развернутой (иначе полной) клинической картины заболевания (распространенная спастическая ригидность).

При столбняке I степени продолжительность инкубационного периода составляет 3 недели, начального  - 5 суток и более, а средние сроки обращения больных за медицинской помощью и соответственно госпитализации  - 5 – 7-й день заболевания. Судорожный синдром в основном проявляется в виде умеренного гипертонуса мышц спины, брюшного пресса. Непостоянные легкие клонические судороги не вызывают расстройств дыхания. Больные полностью; сохраняют способность жевать и проглатывать пищу. Все симптомы самостоятельно исчезают за 2-3 недели.

При столбняке II степени тяжести инкубационный период составляем 2 недели, начальный – 4 суток и более; больных госпитализируют на 4 – 5-й день заболевания. Однажды сформировавшаяся клиническая картина либо вовсе не нарастает, либо прогрессирует медленно. Мышечный гипертонус выражен, умеренно, редкие клонические судороги практически не сопровождаются нарушением дыхания. Жевание и глотание пищи затруднены в незначительной степени. Общая продолжительность болезни не превышает 3 недели.

При столбняке III степени тяжести инкубационный период колеблется от 9 до 15 суток; начальный период составляет 3 – 4 суток; больных обычно госпитализируют на 2 – 3-й день заболевания. Уже при поступлении возможны сильные приступы клонико-тонических судорог с опасными расстройствами дыхания. Поэтому врач, принимающий больного, должен быть готов к оказанию помощи при внезапном развитии апноэтического криза. Частота и сила судорог нарастают очень быстро – буквально по часам. Судорожные приступы сопровождаются выраженными дыхательными расстройствами. Температура тела чаще поднимается до 39°С и выше, хотя может быть и субфебрильной; ЧСС составляет 120-140 уд / мин. Резко выраженный тризм, расстройства глотания полностью исключают возможность кормления через рот. В отличие от столбняка IV степени, введение нейроплегической смеси, седуксена, гексенала, хлоралгидрата и других противосудорожных средств ликвидирует судороги при сохранении достаточного уровня спонтанного дыхания.

При столбняке IV степени инкубационный период наиболее короткий и составляет 5 – 8 суток; начальный период в большинстве наблюдений не превышает 1-11/2 суток; больных госпитализируют в первый день заболевания с уже выраженной клинической картиной и приступами судорог, ежеминутно, угрожающими асфиксией. В ближайшие 1  – 2 суток, несмотря на введение предельно высоких доз наиболее сильных противосудорожных средств, приступы судорог усиливаются и учащаются, предопределяя императивную необходимость систематического введения миорелаксантов с переводом больных на режим постоянной ИВЛ. Предельно высокий подъем температуры тела (40-41° С) с тенденцией к дальнейшему росту может стать непосредственной причиной остановки сердца, если вовремя не прибегнуть к гибернации – искусственному охлаждению больного. Тахикардия до 120 – 160 уд / мин может самостоятельно приводить к сердечной недостаточности. Тоны сердца глухие; отмечается наклонность к гипотензии. На ЭКГ регистрируют признаки гипоксии и токсического поражения миокарда. При физикальном и рентгенологическом исследовании легких определяется картина двусторонней очаговой, сливной пневмонии, прогрессирующего застоя и начинающегося отека. Стул и мочеиспускание нередко задержаны.

Предложена оценка тяжести столбняка по 5 критериям, отражающим глубину специфической интоксикации: 1) имеют место продромальные симптомы, тризм; 2) определяется напряжение мышц брюшного пресса, судороги; 3) продолжительность инкубационного периода составляет 7 суток  и менее, а возраст – 50 лет и старше; 4) начальный период – 36 ч и меньше, возраст – 60 лет и старше; 5) судороги отмечаются уже при поступлении больного, температура тела выше 38,5°С, возраст – старше 70 лет. Соответственно наличие всех 5 оценочных критериев свидетельствует об очень тяжелом столбняке с неблагоприятным прогнозом; наличие 4 критериев и менее сигнализирует о более благоприятной форме заболевания.

Бактериологическое подтверждение столбняка не имеет практического значения, поскольку к началу заболевания в абсолютном большинстве наблюдений возбудитель исчезает из раны, а тетанотоксин – из крови. В ходе дифференциальной диагностики, чтобы отличить столбняк от иных заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся судорогами, нужно знать следующие дифференциально-диагностические особенности тетануса. Во-первых, для столбняка патогномонична «классическая» триада, т. е. без тризма, дисфагии и ригидности затылка общего столбняка не бывает. При этом следует заметить, что все компоненты «классической» триады могут проявиться в разное время, присоединяясь один к другому на протяжении нескольких часов и даже дней. Однако к моменту генерализации судорожного синдрома при общем столбняке триада определяется в 100% всех случаев. Проявление лишь одного из компонентов триады неинформативно. Тризм может быть нередким симптомом поражения челюстно-лицевого сустава, иного стоматологического заболевания. Дисфагия и ригидность затылка часто сопутствуют психоневрологическим заболеваниям органической и функциональной природы. Вторая патогномоничная черта столбняка заключена в том, что его течение отличается непрерывным нарастанием однажды возникших клинических симптомов («светлые» промежутки в спонтанном течении заболевания отсутствуют). В-третьих, при столбняке не вовлекаются в судороги мелкие мышцы кистей рук и стоп ног. Судорожное сведение кистей рук по типу «обезьяньей кисти», «руки акушера» с большой достоверностью свидетельствует против диагноза столбняка.

Pages: 1 2 3

Оставить комментарий

Поделиться



Статьи