Перелом бедренной кости
Речь пойдет о диафизарных переломах бедренной кости (для непосвященных, грубо говоря, средняя часть). Перелом бедренной кости это серьезная травма, которая может сопровождаться различными осложнениями.
Механизм. Перелом диафиза бедренной кости может происходить под влиянием прямой (непосредственный удар), а также непрямой травмы (скручивание по длине, сгибание).
Диафизарные переломы бедренной кости чаще наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста. Нередко закрытые переломы сопровождаются кровопотерей до 1,5-2 л и травматическим шоком.
Основой классификации диафизарных переломов бедренной кости является анатомический классификационный признак. Различают переломы в верхней, средней и нижних третях диафиза бедренной кости. Все они могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми и раздробленными.
Клиническая классификация АО (М.Е. Мюллер, 1958) предусматривает их деление не только по анатомическому признаку, но и по биомеханической характеристике, определяющей в конечном итоге различную тактику консервативного и оперативного лечения в каждой из трех групп:
А — простые переломы (спиральный перелом, косой перелом, поперечный перелом с углом излома 60-90);
В — переломы с клиновидным фрагментом (спиральным, «сгибательным», оскольчатым);
С — сложные переломы (спиральный, сегментарный, раздробленный).
Механизм смещения отломков. При переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный отломок под влиянием тяги ягодичных мышц и подвздошно-поясничной мышцы находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации. Если не устранить смещение, отломки срастаются под углом, открытым кнутри («галифеобразная деформация»). При переломах бедренной кости в средней трети отломки смещаются по ширине и длине.
При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный отломок вследствие тяги икроножной мышцы смещается. Своевременно не устраненное смещение периферического отломка кзади может привести к сдавлению сосудисто-нервного пучка и вызвать тромбоз подколенной артерии, что не-редко сопровождается некрозом дистального отдела конечности.
Симптомы. Наблюдаются симптомы характерные для перелома. При наличии смещения отломков конечность деформируется и укорачивается на 5-6 см. Важно установить сопутствующие повреждения (сосудов, нервов ), а также ранние общие осложнения (кровопотеря, шок). Для определения повреждения сосудов необходимо проверить пульсацию подколенной артерии, а также тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Повреждения нервов определяют по изменению чувствительности кожи на стопе и нарушению активной функции голеностопного сустава и пальцев стопы.
На основании рентгенологического исследования уточняют локализацию и характер перелома, вид смещения отломков.
Первая помощь — это, прежде всего транспортная иммобилизация. Транспортную иммобилизацию осуществляют с помощью табельной шины Дитерихса или комбинацией лестничных шин. Можно использовать подручные средства (доска тонкие стволы деревьев и т.п.). В случаях, когда никаких вспомогательных материалов для изготовления шин нет, можно прибинтовать пострадавшую ногу к здоровой. Полезен теплый чай, можно и нужно дать анальгетики. Пострадавшего доставляют в ближайшую больницу (если нет возможности вызвать скорую помощь).
Лечение.
В качестве временного обездвиживания отломков применяют скелетное вытяжение или накладывают стержневой аппарат.
Скелетное вытяжение можно применять и как самостоятельный метод лечения. В первом варианте оно применяется только в периоде выведения больного из тяжёлого состояния (шока) и обследования. В последующем выполняют операцию внутреннего металлического остеосинтеза. В случаях, когда показания к операции отсутствуют или установлены противопоказания к ней (тяжелое состояние пострадавшего, наличие воспаления в области операции), больного лечат с помощью приемов скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации.
Длительные сроки выключения функции суставов, особенно коленного, и образование дополнительных точек фиксации мышц на бедре приводят к формированию стойких контрактур, которые существенно ухудшают функциональные исходы лечения.
Исходя из этих данных, каждый перелом диафиза бедренной кости можно рассматривать как показание к раннему остеосинтезу, который осуществляют стержнями, пластинами или аппаратами внешней фиксации. С точки зрения спасения жизни пострадавших остеосинтез у больных с изолированными и множественными переломами не является срочным оперативным вмешательством, поэтому его выполняют после обследования пострадавшего и соответствующей подготовки. Не следует оперировать больных, находящихся в тяжелом состоянии ( шок, кровопотеря и др. ). К операции прибегают только после нормализации показателей гомеостаза и улучшения общего состояния больного. Однако у ряда больных с тяжелой сочетанной травмой, одним из компонентов которой является перелом бедра, возникает необходимость срочного обездвиживания отломков с помощью стержневых аппаратов (КСТ), предназначенных для лечебно-транспортной иммобилизации. В таких случаях фиксация отломков становится важным мероприятием в комплексе профилактики и интенсивного лечения.
Противопоказаниями к выполнению операции остеосинтеза являются ссадины или гнойничковые заболевания кожи, а также наличие острых воспалительных заболеваний органов дыхания, мочевых путей и др. При открытых переломах в случае отсутствия местных и общих противопоказаний остеосинтез производят после хирургической обработки и закрытия раны. Иногда это делают после ее заживления. При закрытых переломах оперативное вмешательство выполняют в течение первых 2-5 дней.
Из осложнений остеосинтеза наиболее частыми являются нагноение раны (гематомы), кровопотеря, жировая эмболия.
Внутрикостный остеосинтез.
Традиционные стержни успешно применяют для фиксации отломков при поперечных, косых или близких к ним переломах на протяжении верхней и средней трети бедра, когда периферический отломок имеет длину не менее15 см. В этих случаях представляется возможным получить надежную фиксацию отломков.
Существует два основных метода введения гвоздя: закрытый и открытый. При закрытом методе на ортопедическом столе под контролем ЭОПа (электронно-оптического преобразователя) через разрез над большим вертелом в центральный и периферический отломки вводят гвоздь. Место перелома не обнажают, потому он малотравматичен.
Широкое распространение получил открытый метод введения гвоздя, при котором обнажают место перелома, а гвоздь вводят прямым или ретроградным путём.
При прямом введении гвоздя вначале перфоратором в области вертельной ямки делают и проникают в мозговую полость проксимального отломка, затем в центральный отломок вводят штифт, сопоставляют отломки, после чего штифт забивают в периферический отломок.
При ретроградном способе введения штифта его вначале из области продвигают в мозговую полость центрального отломка до соприкосновения с кожей. После разреза мягких тканей над концом штифта его ударами молотка доводят до конца центрального отломка. После сопоставления отломков штифт забивают в периферический отломок.
Показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза в последние десятилетия были расширены за счет введения в практику блокируемых стержней, закрепляемых в от-ломках поперечными винтами, который делает возможной надежную фиксацию отломков при переломах, выходящих за пределы «классической» средней трети как в проксимальном, так и дистальном направлениях. Их использование особенно целесообразно при сложных, в том числе оскольчатых переломах.
Система блокированного остеосинтеза бедренной кости обеспечивает статическое и динамическое блокирование. Статическое блокирование проводят за счет введения винтов через отверстие в гвозде в проксимальном и дистальном отделах, при этом предупреждается ротационное и телескопическое смещение отломков, предупреждается укорочение конечности. Динамическое блокирование осуществляется за счет введения винтов проксимально или дистально от линии перелома. При динамическом блокировании нейтрализуются ротационные силы, но не исключается возможность телескопического смещения при оскольчатых переломах. В связи, с чем при раздробленных переломах ранняя нагрузка конечности не рекомендуется.
Послеоперационное лечение. Пациентам с переломами средних и дистальных отделов бедра на первые 4-5 дней придают в постели положение с согнутыми под углом 900 тазобедренным и коленным суставами. Желательным является использование при всех внутрисуставных переломах лечебной подвижной шины (Богданова) для обеспечения постоянных пассивных движений. С 5-го дня пациенту разрешают присаживаться в кровати и опускать ноги. Через день или два после этого он способен стоять с помощью костылей и производить частичную нагрузку конечности — около 10-15кг. Дальнейшее увеличение нагрузки на ногу зависит от типа перелома, примененного имплантата, качества репозиции и надежности фиксации отломков, клинической и рентгенологической кар-тины повреждения.
Внешний остеосинтез отломков при переломах бедренной кости.
Внешний остеосинтез отломков при переломах бедренной кости осуществляется по показаниям, поскольку он чаще, чем внутренний остеосинтез, сопровождается специфическими осложнениями (повреждения спицами сосудисто-нервных пучков, появление дополнительных точек фиксации мышц и развитие контрактур). Метод показан при повреждениях, при которых выполнение внутреннего остеосинтеза может сопровождаться тяжелыми осложнениями:
1.Огнестрельные переломы бедренной кости.
2. Осложненные открытые переломы.
3. Закрытые оскольчатые, многооскольчатые и сегментарные переломы.
4. Сочетанные переломы бедра.
Внешний остеосинтез компрессионно-дистракционными или стержневыми аппаратами значительно расширяет возможности оперативного метода лечения огнестрельных переломов, обеспечивая закрытую или открытую репозицию отломков, прочную их фиксацию, сохраняя доступ к ране и снижая риск развития местных инфекционных раневых осложнений. В связи с наличием серьезных недостатков ведется постоянная работа по усовершенствованию приемов внешней фиксации и созданию новых аппаратов.
Внешний остеосинтез переломов бедренной кости аппаратом Илизарова, не имея альтернативы при лечении последствий переломов (ложные суставы, деформации и укорочения) данный метод в настоящее время для лечения свежих переломов бедренной кости применяется редко.