Травматология для всех

Вывихом называют стойкое нарушение правильного взаимоотношения сочленяющихся костей, образующих сустав, в результате смещения одной из них под влиянием травмы или патологического процесса. В зависимости от степени смещения суставных поверхностей костей различают вывихи (полные) и подвывихи (неполные). В последнем случае суставные поверхности на некотором протяжении соприкасаются друг с другом.

Вывихи, возникшие в результате травмы, называют травматическими.

Вывихи, наступающие вследствие патологического процесса в суставе, называют патологическими.

Повторяющиеся вывихи в одном и том же суставе без особых внешних воздействий называют привычными.

Существуют и врожденные вывихи (например, бедра, надколенника), обусловленные пороком развития сустава.

К этому перечню я добавил бы как отдельный вид — вывихи эндопротеза.

В данной статье речь идет только о травматических вывихах.

Травматические вывихи наблюдаются чаще на верхних конечностях. Наиболее часто встречаются вывихи в плечевом суставе — более 50% всех вывихов.

На конечностях вывихнутой считается периферическая (по отношению к телу) кость. В отношении позвонков вывихнутым считается вышележащий позвонок. У ключицы различают вывих акромиального и грудинного ее концов.

По времени, прошедшему с момента вывиха, различают свежие (до 3 дней), несвежие (до 3 недель) и застарелые вывихи (от 3 недель и более).

Следует выделить и такую группу вывихов, как изначально консервативно невправимые. Если вправить вывих не удается, несмотря на хорошее обезболивание и мышечное расслабление, не следует упорствовать и применять физическую силу. В таких случаях следует заподозрить интерпозицию разорванной капсулы, сухожилий мышц или костного фрагмента, которые препятствуют вправлению вывиха. Такой вывих необходимо вправлять оперативным путем. Часто не удается закрыто вправить вывих I пальца в пястно-фаланговом суставе из-за интерпозиции сухожилия длинного сгибателя, не всегда удается вправить вывих полулунной кости, вывих в подтаранном суставе и в некоторых других случаях.

Причиной вывиха может быть прямое насилие или, что наблюдается чаще, непрямое насилие, действующее на значительном расстоянии от сустава (пример — вывих плеча при падении на вытянутую руку). Наблюдаются также вывихи при чрезмерном мышечном напряжении, например, во время эпилептического припадка.

Вывихи, как правило, сопровождаются разрывом суставной сумки. Исключение составляет вывих нижней челюсти, который обычно происходит без ее разрыва. При вывихах страдает и связочный аппарат, при этом связки или разрываются на протяжении, или отрываются вместе с участком костной ткани. Смещение вывихнутого сегмента неизбежно приводит к ослаблению одним мышц и растяжению других. Рефлекторное сокращение мышц приводит к вторичной ретракции и удержанию вывихнутой головки на новом месте. Это необходимо учитывать при вправлении вывиха.

Диагностика.

При осмотре больного с подозрением на вывих, как и в других случаях травмы, необходимо обнажать и здоровую конечность, так как путем сравнения больного и здорового сустава легче обнаружить разницу в контурах сустава (изменения в соотношении костных выступов), в направлении оси конечности и т. д.

Диагностика вывиха основывается на следующих клинических признаках:

а) изменение формы сустава вследствие смещения суставных концов костей и кровоизлияния;

б) обычно вынужденное, характерное для каждого вывиха положение конечности

в) смещение оси дистального сегмента конечности, а в связи с этим определение вывихнутого конца не на обычном месте;

г) кажущееся укорочение или удлинение вывихнутого сегмента;

д) почти полное отсутствие активных движений в суставе, попытки произвести пассивные движения резко усиливают боль, при этом рука исследователя испытывает пружинящее сопротивление, оказываемое сокращенными мышцами и напряженными связками.

Очень важно проверить, есть ли нарушение кровоснабжения конечности и чувствительности, и отметить это в документах (истории болезни).

Рентгенография подтверждает наличие вывиха и позволяет установить отрывы костной ткани и переломы кости, если они имеют место.

Осложнения вывихов.

Если вывих сопровождается значительным кровоизлиянием (гематомой), это в большинстве случаев указывает на сопутствующее повреждение костной ткани. Чаще всего при этом повреждаются места прикрепления мышц и связок (отрывные переломы). Вывих в плечевом суставе нередко сочетается с отрывом большого бугорка или с переломом хирургической шейки плечевой кости (переломо-вывих). Вот почему во всех случаях вывиха с наличием гематомы, прежде чем вправлять вывих, необходимо сделать рентгеновский снимок. Попытка вправить вывих при нераспознанном переломе может причинить серьезную дополнительную травму мягких тканей, в частности сосудов и нервов. Кроме того, после такой попытки врачу может быть предъявлено обвинение в том, что он, неумело вправляя вывих, причинил перелом кости. Подобные случаи имели место.

При вывихах нередко наблюдаются ушибы, сдавления и растяжения нервов с соответствующей клинической картиной, могут повреждаться крупные сосуды. Вывихи могут быть также открытыми.

Лечение.

Естественно, что первой задачей является скорейшее вправления вывиха, т.е. восстановление нормальных взаимоотношений сочленяющихся элементов. Чем раньше, тем легче вправить вывих, лучше конечные результаты лечения.

Методы вправления вывихов различных сегментов различаются между собой. Принято делить их на три группы: тракционный, рычаговый и непосредственное воздействие на головку вывихнутой кости. Можно добавить и метод, основанный на утомлении мышц вытяжением (длительным, в отличие от просто тракционного). Деление весьма и весьма условное, так как в основном применяется сочетание этих принципов. Разве, что способ вправления вывиха плеча по Кохеру можно отнести к чисто рычаговым методам. Многолетний опыт подсказывает, что лучше использовать в основном два приема: тракцию и элементы ротации в ту или иную сторону в зависимости от вида вывиха. Непосредственное воздействие на головку вывихнутой кости чаще приходится применять при некоторых видах вывихов фаланг пальцев, плюсневых костей, костей запястья, вывихах в суставах стопы и т.д. Утомление мышц длительным вытяжением за счет массы вывихнутой конечности (способ Дженалидзе) или тела (способ вправления вывиха плеча описанный Кудрявцевым А.А. — 1937 год), утомляет не столько мышцы, сколько пострадавшего и врача. Вправление не должно быть длительным и утомительным для больного и оператора.

Основной принцип при вправлении вывихов — не применять грубой силы, не травмировать дополнительно уже и так пострадавшие ткани. Врач должен «чувствовать» и четко представлять то, что он делает. В идеале, сам процесс вправления должен приносить больному чувство облегчения, а не боль.

Обезболивание

Если вы обратитесь к некоторым монографиям, написанным довольно маститыми учеными, то, скорее всего, натолкнетесь примерно на такой постулат: «Всякие попытки вправления травматических вывихов без анестезии должны быть осуждены, так как они неизбежно наносят дополнительную травму уже в достаточной степени травмированным тканям». Данное утверждение не совсем верное. Конечно, если у нас есть возможность дать наркоз, применить мышечные релаксанты, то тут и говорить не о чем.

Ну а если мы обратимся к лечению вывихов шейных позвонков? Имею в виду закрытое одномоментное вправление. Неэффективность вправления вывихов шейных позвонков длительным вытяжением за голову заставило меня обратиться именно к одномоментному вправлению (по Рише-Гютеру), особенно при сцепившихся вывихах. И результаты оказались отличные. Причем вправление без обезболивания проходило легко и безболезненно; сохранение сознания больного и нормального тонуса мускулатуры шеи предупреждает чрезмерное растяжение позвоночника при вправлении, позволяет в ходе вправления получать от больного необходимую информацию о его ощущениях, создает условия для того, чтобы вслед за вправлением при необходимости применить иммобилизацию гипсовой повязкой. Отправляю вас к монографии «Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков» В.П. Селиванов и М.И. Никитин, Москва — 1971 год; она собственно и наставила меня на путь истинный.

То есть принципа два: отсутствие боли и атравматичность. Какими методами вы этого добьетесь, по-моему — неважно (конечно я имею в виду не все виды вывихов). Хочется добавить, что в большинстве случаев местная анестезия неэффективна. Так, например, при вывихах плеча врачи (особенно в травматологических пунктах) вводят новокаин в область поврежденного сустава. Но чтобы достигнуть хорошей анестезии таким способом, надо ввести токсическую дозу. Врач, конечно, этого не делает, и вправление вывиха происходит практически без обезболивания. Пациент должен утешаться словами: «Ну, мы же вам сделали укол». Наилучшим будет выбор проводниковой анестезии, если, конечно, вы ею владеете. Но часто эти, же вывихи плеча, при должном опыте и умении, можно вправить совершенно безболезненно и атравматично без анестезии. Основания для такого утверждения? Практика — критерий истины.

Следующий этап лечения — иммобилизация конечности после устранения вывиха. Об особенностях поговорим в статьях, посвященных отдельным видам вывихов. Следует только сказать что, сроки иммобилизации должны быть допустимо минимальными, так в некоторых случаях мы рискуем получить трудноизлечимую контрактуру (например — локтевой сустав). С другой стороны, например, при вывихах бедра, чем дольше после вправления сустав будет разгружен (скелетное вытяжение), тем лучшие отдаленные результаты лечения.

И третий этап — восстановительное лечение, которое должно начинаться не после прекращения иммобилизации, а практически с первых дней после вправления. Иммобилизация не препятствует статической лечебной гимнастике, отдельным физиотерапевтическим процедурам. Но, конечно, основное лечение проводится после окончания иммобилизации. Продолжительность функционального восстановительного лечения (лечебная гимнастика, массаж, тепловые процедуры, электростимуляция по показаниям) должна быть строго индивидуальна. Необходимо настроить больного на порой нелегкую и продолжительную работу. Только в этом случае можно достигнуть хороших результатов.