Календарь

Февраль 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Фев    
 1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728  

Revolver Maps

Получай новые статьи

Получай новые статьи на почту:

Врожденная косолапость. Часть II.

Лечение

До настоящего времени остается незыблемым основной принцип лечения, выдвинутый в конце позапрошлого века американским хирургом-ортопедом Lewis Albert Sayre (1820-1900):  «…выходя из комнаты родильницы, не забудьте исправить косолапость у новорожденного».

Лечение врожденной косолапости должно быть ранним (с первых дней жизни ребенка), комплексным, методически правильным, максимально щадящим, и в связи с исключительным многообразием клинических форм и особенностями их проявлений у каждого больного строго индивидуальным.

Большинство ортопедов не рискуют проводить этапные коррекции гипсовыми повязками с первых дней жизни ребенка; раннее лечение они начинают с осторожных, нежных ручных редрессаций и коррекций деформации с последующей фиксацией стопы мягкими фланелевыми бинтами по Финку—Эттингену. Гипсовые циркулярные повязки с обязательной ватной прокладкой накладывают с 1—5-месячного возраста ребенка [Корнилова К. Н., 1948; Биезинь А. П., 1965; Гончарова М. Н., 1975, и др.]. Однако фланелевое бинтование по Финку— Эттингену имеет ряд недостатков: оно не устраняет полностью аддукцию н супинацию стопы и не излечивает деформацию средней и тяжелой степени.

Лечение врожденной косолапости этапными гипсовыми повязками также имеет ряд существенных недостатков. Использование гипсовых повязок исключает на длительный срок возможность проведения лечебной гимнастики, массажа, ванн, физиотерапии, а также заметно ухудшает тонус и трофику мышц голени и стопы. Все это побудило модифицировать общепринятую методику лечения. В ЦИТО [Виленский В. Я., 1971] была разработана методика раннего функционального лечения врожденной косолапости.

Сущность методики раннего функционального лечения врожденной косолапости заключается: 1) в направленном функциональном (активно-пассивном) воздействии на определенные мышечные группы для коррекции деформации в этапной гипсовой повязке; 2) в применении этапных туторов из полимерных материалов, фиксирующих стопы и позволяющих включить в комплекс лечебных мер физиотерапию, лечебную физкультуру, ванны и массаж.

По методике Виленского все компоненты врожденной косолапости исправляют одновременно, без насилия, начиная с дисталыюго отдела стопы, однако эквинус устраняют в последнюю очередь. Для коррекции торсии голени стопу поворачивают кнаружи, а затем устраняют эквинус — подошвенное сгибание стоны. Наружный поворот стопы очень важен. Попытка устранить эквинус, надавливая на передний отдел стопы кверху, без поворота стопы кнаружи, не устраняет подошвенное сгибание в голеностопном суставе, а влечет за собой прогиб среднего отдела стопы книзу и может стать причиной возникновения ложной коррекции деформации или «стопы-качалки».

При односторонней косолапости, в тех случаях, когда после лечения остается укорочение поврежденной конечности и значительная разница в длине следа стоп, показана ортопедическая обувь.

Лечебные меры не должны ограничиваться только полным устранением компонентов врожденной косолапости. Последующее лечение врожденной косолапости должно быть направлено на укрепление мышц для активного удержания результатов коррекции и на профилактику рецидивов деформации. Это лечение должно быть строго индивидуальным для разных больных. В комплекс лечебных средств включают разнообразные физические методы. Наиболее широкое применение имеет лечебная общая и корригирующая гимнастика, массаж и тепловые процедуры: озокеритные и парафиновые аппликации, общие и местные ванны. Задачей лечебной физкультуры является как укрепление и улучшение общего состояния ребенка, так и восстановление опорной функции. Эффективным средством в комплексном лечении детей с врожденной косолапостью является лечебная корригирующая гимнастика. Физиотерапевтическое лечение при врожденной косолапости носит вспомогательный характер.

Лечебные меры должны состоять из следующих компонентов:

1.         Лечебная корригирующая гимнастика и массаж. Пассивную корригирующую гимнастику проводят без боли и насилия. Ребенок не должен плакать во время гимнастики. Продолжительность упражнений 3—5 мин. Гимнастику сочетают с массажем мышц стопы и голени. При лечении врожденной косолапости необходимо активизировать движения стопы, особенно функцию малоберцовых мышц.

2.         Ночные туторы из гипса, а при возможности — из полимерных материалов.

3.         Аппликации озокерита и парафина; 2—3 курса по 15—25 процедур.

4.         Электростимуляция малоберцовых мышц.

5.         Ритмическая фарадизация перонеальных мышц и пронаторов стоп; 2—3 курса по 15 процедур.

6.         Иглотерапия для стимуляции двигательных центров.

7.         Общие и местные ванны.

8.         При двусторонней косолапости назначение набоек под передний отдел обуви для компенсации высоты каблука. При односторонней косолапости назначение ортопедической обуви по показаниям.

9.         Применение деротационных ортезов.

Даже полное устранение компонентов врожденной косолапости, постоянные профилактические меры (лечебная физкультура и пользование ночными туторами) не всегда предохраняют ребенка от рецидива деформации. Однако педантичное соблюдение профилактических мер значительно уменьшает число рецидивов и их стойкость. В связи с тем, что часто можно ожидать рецидива деформации, излеченные дети не должны оставаться без внимания ортопеда.

В первый год после лечения детей осматривают каждые 2—3 месяца; впоследствии частоту осмотров назначают индивидуально, но не реже одного раза в год. При выявлении на повторном осмотре наличия любого из трех компонентов деформации немедленно накладывают гипсовую повязку. Рецидив косолапости следует лечить точно таким же методом, как и при первоначальной деформации.

Судить о полном излечении косолапости можно не ранее чем через 5 лет. Критерием полного и стойкого исправления косолапости является устранение всех ее компонентов и способность ребенка самостоятельно удерживать стопу в правильном положении через этот срок после лечения.

Оперативное лечение.

Хирургическое вмешательство является вынужденным методом: лечения врожденной косолапости. В настоящее время практическое применение при врожденной косолапости получили операции на сухожильно-связочном аппарате, различного рода резекции костей стопы; устранение косолапости с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.

Из вмешательств на сухожильно-связочном аппарате наибольшее признание получила операция Зацепина. Автор рекомендует производить ее при неудачах консервативного лечения, рецидивах косолапости после консервативного лечения и у детей с запущенными формами косолапости в возрасте после 2 лет. Сущность операции Зацепина заключается в удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопного сустава, тщательном рассечении связок и капсулы между большеберцовой костью и костями стопы, внутрисуставных связок между таранной и пяточной костью. После этого стопа сразу же устанавливается в правильное положение и не имеет тенденции к рецидиву деформации. Однако при выраженном приведении переднего отдела стопы нередко показано рассечение капсулы мелких суставов стопы по ее внутреннему краю (метод Штурма). Длительная иммобилизация гипсом способствует перестройке стопы и созданию правильной ее формы.

Из операций на костях следует упомянуть клиновидную и серповидную резекцию стопы, тройной подтаранный артродез и удаление таранной кости. Операции на костях обычно производят у детей в возрасте не раньше 12—13 лет, т. е. тогда, когда заканчивается наиболее интенсивный рост костей, и вмешательство на костях не приведет к значительному укорочению стопы.

Клиновидную резекцию стопы обычно производят из передне-наружного доступа; при этом иссекают клин в области клиновидных костей, обращенный основанием кпереди и кнаружи. Более щадящей является предложенная М. И. Кусликом серповидная резекция, производимая на том же уровне.

При очень запущенных костных формах косолапости наиболее эффективным является удаление таранной кости. Эта операция позволяет полностью устранить все компоненты деформированной стопы, но она травматична, поэтому вместо нее лучше производить подтаранную резекцию стопы путем иссечения 3 клиньев в области таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений.

В последние годы получило распространение исправление запущенных форм косолапости с помощью специальных аппаратов наружной скелетной фиксации (аппарат Илизарова в различных модификациях, аппараты Волкова—Оганесяна). Конструкция аппаратов позволяет постепенно устранить все компоненты косолапости. Но если имеется склонность к рецидиву деформации и приходится прибегать к операциям на костях, то производятся они в более благоприятных условиях, так как предварительное устранение грубой деформации с помощью аппарата позволяет производить более экономную резекцию костей стопы.

Смотри часть I.

Ну, и в конце пример того, как надо рекламировать свою работу.

Убедительная просьба: если Вам понравилась статья, то сошлитесь на нее, нажав кнопку.

Оставить комментарий

Подпишись на RSS

Статьи